Bakalavriat. 5 kurs talabalar uchun
Simptomatik arterial gipertenziyalar
Bugungi kunda yurak-qon tomirlar tizimining kasalliklari aholining umumiy kasallanish strukturasida birinchi o’rinni egallab, mehnat qobiliyatini yo’qotish, erta nogironlik va o’limning asosiy sabablaridan biri bo’lib hisoblanadi. Yurak va qon tomirlar kasalliklari orasida arterial gipertenziya keng tarqalgandir. Yagona belgi, ya’ni yuqori arterial qon bosimi – barcha simptomatik arterial gipertenziyalarni bitta guruhga birlashtirib turadi. Bu guruhga kiradigan kasalliklarning klinik manzarasi, etiologiyasi bir-biriga
o’xshamagan, patogenezi har xil bo’lgan turli nozologik birliklardan iborat kasalliklar bo’lib, ular terapiya, jarrohlik, urologiya va endokrinologiya kabi tibbiyot ixtisosliklarining muammolaridan biri bo’lib hisoblanadi. Simptomatik arterial gipertenziyalarning quyidagi turlari farqlanadi:
- buyrak parenximasining shikastlanishi bilan bog’liq bo’lgan kasalliklar (pielonefrit, glomerulonefrit, siydik-tosh kasalligi, buyraklar polikistozi, diabetik nefropatiya va b.);
- buyrak usti bezi kasalliklari (feoxromotsitoma, Konn sindromi, ItsenkoKushing sindromi va b.);
- bosh miya kasalliklari bilan bog’liq bo’lgan arterial gipertenziyalar (entsefalit, o’smalar, bosh miya jarohatlari va b.);
- yirik qon tomirlari rivojlanishining nuqsonlari (aorta koarktatsiyasi, qorin aortasining tug’ma gipoplaziyalari va b.);
- vazorenal gipertenziya.
Vazorenal gipertenziya
Vazorenal gipertenziya (VRG) – buyrak arteriyalarida magistral qon oqimini buzilishi oqibatida va buyrak parenximasi, siydik chiqaruv yo’llarining birlamchi zararlanishi bilan bog’liq bo’lmagan simptomatik arterial gipertenziya turlaridan biridir. Barcha arterial gipertenziya turlari orasida vazorenal gipertenziya 2-5% ni tashkil etadi (1-jadval).
Etiologiya
Hozirga qadar VRG ning 40 ga yaqin sabablari mavjud. VRG kelib chiqish sabalariga ko’ra tug’ma va orttirilgan bo’ladi.
Tug’ma sabablari orasida quyidagalar ko’proq uchraydi:
- buyrak arteriyalarining fibroz-mushak displaziyasi,
- aorta va buyrak arteriyalari gipoplaziyasi,
- buyrak arteriyalari anevrizmalari,
- tug’ma arterio-venoz oqmalar.
Ortirilgan sabablar:
- ateroskleroz,
- nospetsifik aorto-arteriit,
- nefroptoz,
- buyrak infarkti,
- buyraklar jarohati,
- buyraklar o’smalari.
Ateroskleroz 40 yoshdan oshgan shaxslarda VRGning asosiy sababi hisoblanadi va 60-85% gacha bemorlarda uchraydi. Atersklerotik pilakcha (бляшка) lar ko’pchilik hollarda buyrak arteriyasini aortadan chiqish qismida yoki uning uchdan bir proksimal qismida joylashadi. Ko’pchilik hollarda buyrak arteriyasining bir tomonlama zararlanishi kuzatiladi, ayrim hollarda arteriya ikki tomonlama shikastlanadi, bu odatda 1/3 bemorlarda uchraydi va VRG ning bir muncha og’ir kechishiga olib keladi. Kasallik, ayollarga nisbatan asosan erkaklarda (2-3 marta) ko’p uchraydi.
VRG ning sabablari ichida fibroz-mushak displaziyasi atersklerozdan keyin ikkinchi o’rinni egallaydi. Fibroz-mushak displaziyasi asosan navqiron yoshda va hatto bolalik yoshida (12-44 yoshgacha) uchraydi.
Bemorlarning o’rtacha yoshi 28 yoshni tashkil qiladi. Ayollar erkaklarga qaraganda 4-5 marta ko’proq kasallanadi. Morfologik jihatidan fibroz-mushak displaziyasi asosan buyrak arteriyalari, ularning tarmoqlarini qamrab oladigan, arteriyaning mushak, intima qatlamlarida distrofik va sklerotik o’zgarishlar kechishi bilan xarakterlanadi. Bunda arteriyaning mushak elementlarini giperplaziyasi mikroanevrizmalar hosil bo’lishi bilan birga kuzatiladi. Natijada torayish va kengayishlarni (anevrizmalar) aralash joylashishi kuzatiladi. Bu arteriyalarga o’ziga xos tus beradi, ular marvarid yoki munchoq iplariga o’xshab qoladi. Patologik jarayon 2/3 hollarda bir tomonlama bo’ladi.
VRG ning sabablaridan biri nospetsifik aorto-arteriit (Takayasu kasalligi) hisoblanadi. Nospetsifik aorto-arteriit tarqalgan xarakterga ega bo’lgan kasallik bo’lib, patologik jarayon asosan aorta ravog’i tarmoqlari, torakoabdominal aorta va uning tarmoqlarida kuzatiladi. VRG ning boshqa sabablari orasida nospetsifik aorto-arteriit 17-22% ni tashkil qiladi. Bu kasallikda buyrak arteriyalarining zararlanishi aksariyat ikki tomonlama bo’ladi va har ikkala jinsdagi shaxslarda ham kuzatiladi, biroq asosan yosh ayollarda ko’proq kuzatiladi. Kasallik odatda 11-20 yoshda boshlanadi, 2-3 yildan so’ng buyrak arteriyalarining torayishi yuzaga chiqadi. Patogenezi bo’yicha bu kasallik autoimmun xarakterga ega bo’lib, etiologiyasi xozirgacha to’liq aniqlangan emas. Klinik jihatdan kasallik tana haroratining ko’tarilishi, leykotsitoz, EChT ning ortishi, gipergammaglobulinemiya, fibrinogenning oshishi va C-reaktiv oqsili paydo bo’lishi kabi belgilar bilan boshlanadi.
VRG yana quyidagi holatlarda yuzaga kelishi mumkin: buyrak arteriyasining ekstravazal kompressiyasi oqibatida, buyrak arteriyasi o’tkir trombozi yoki emboliyasi natijasida, buyrak arteriyalarida anevrizma hosil bo’lishi, buyrak arteriyalari gipoplaziyasi, nefroptoz, o’sma, kista, buyraklarning rivojlanish nuqsonlarida va boshqalarda.
Patogenez
Buyrak arteriyasining torayishi yoki yopilib qolishi (okklyuziya) buyrakda qon oqimining kamayishiga va perfuzion bosim pasayishiga olib keladi. Buyrak to’qimasining ishemiyasi hosil bo’lish natijasida yukstaglomerulyar apparat (YuGA) ho’jayralari giperplaziyasi rivojlanadi va buning oqibatida renin (gormon) gipersekretsiyasi kuzatiladi. Renin jigarda hosil bo’lgan nofaol angiotenzinogenni angiotenzin I ga aylantiradi. Angiotenzin I esa angiotenzinni konvertatsiya qiladigan ferment ta’siri ostida angiotenzin II ga aylanadi. Angiotenzin II – eng kuchli vazokonstriktorlardan biri bo’lib, arteriolalarga bevosita ta’sir ko’rsatadi va ularni torayishiga olib keladi, tomirlarning periferik qarshiligini keskin ravishda ko’paytiradi.
Bundan tashqari, angiotenzin II buyrak usti bezlari po’stloq qavati tomononidan aldosteron ishlab chiqarilishini rag’batlantiradi, bu esa o’z navbatida organizmda natriy ionlari va suvning tutilishi bilan kechadigan ikkilamchi giperaldosteronizm rivojlanishiga olib keladi. Periferik angiospazm, gipernatriemiya va gipervoliemiya, arterial gipertenziyani yanada chuqurlashishiga sabab bo’ladi. Kasallikning boshlang’ich davrlarida buyrak usti bezining po’stloq qismidagi o’zgarishlar funktsional xarakterga ega bo’lib, morfologik o’zgarishlar minimal holatda bo’ladi. Keyinchalik esa, o’zgarishlar organik tusga o’tadi: bez xujayralari gipertrofiyaga uchraydi va oqibatda buyrak usti bezining diffuz yoki tugunchali giperplaziyasi rivojlanadi. Aldosteronni doimiy ravishda ko’p miqdorda ishlab chiqarilishi, r enin sekretsiyasini kamaytiradi, shuning uchun ikkilamchi giperaldosteronizm rivojlanishi bilan
kam reninli VRG shakllanadi.
Klinik manzarasi
Simptomatik gipertenziyalarning ayrim turlariga (Konn sindromi, Kushing sindromi, feoxromotsitoma) xos patognomik simptomlar VRG da yo’q. VRG taxminan 25% bemorlarda belgisiz kechadi.
Bemorlarning shikoyatlarini quyidagicha umumlashtirish mumkin:
- Tserebral gipertenziyaga xos belgilar: bosh og’rig’i, boshda og’irlik hissiyoti, quloqlarda shovqin, ko’z soqqalarida og’riqlar, xotiraning pasayishi, qoniqib uxlamaslik va b.
- Yurak chap bo’limlariga ortiqcha og’irlik tushishi va koronar etishmovchiligi bilan bog’liq bo’lgan shikoyatlar: yurak sohasida og’riq, taxikardiya, to’sh ortidagi og’irlik hissi va b.
- Bel sohasidagi og’irlik sezgisi, kuchli bo’lmagan og’riqlar, buyrak infarkti bo’lgan taqdirda – gematuriya.
- Boshqa a’zolar ishemiyasi belgilari (buyrak arteriyalari bilan birga boshqa a’zolar magistral arteriyalari shikastlanganda).
- Nospetsifik aorto-arteriitda umumiy yallig’lanish sindromi uchun xos shikoyatlar.
- Ikkilamchi giperaldosteronizm uchun xos shikoyatlari: jinsiy zaiflik, paresteziyalar, tetaniya xurujlari, poliuriya, nikturiya, polidipsiya.
Diagnostikasi
Diagnoz qo’yish uchun quyidagi anamnestik ma’lumotlar muhim ahamiyatga ega bo’ladi:
- Bolalar va o’smirlarda barqaror gipertenziya rivojlanishi.
- Kasalligi ilgari xavfsiz kechgan, gipotenziv muolaja esa samarali bo’lgan 40 yoshdan oshgan shaxslarda gipertenziyaning barqarorlashuvi va davolashga nisbatan refrakterlik. Bunday bemorlarda o’tuvchi oqsoqlik yoki bosh miya surunkali ishemiyasi belgilari ham bezovta qilishi mumkin.
- Gipertenziya boshlanishining homilardorlik va tug’ruqlar bilan aloqadorligi (nefropatiyasiz kechuvi).
- Gipertenziya boshlanishining buyraklar sohasidagi asbob-uskuna yordamida tekshiruvlar yoki manipulyatsiyalar, buyraklardagi va qorin aortasidagi operatsiyalar bilan aloqadorligi.
- Yurak nuqsoni, aritmiyalari bo’lgan bemorlarda yoki postinfarkt kardiosklerozi, boshqa arterial havzalarda emboliya hodisalari bo’lgan bemorlarda gipertenziyaning bel sohasidagi og’riq xurujlaridan keyin rivojlanishi.
Klinik tekshiruvni bemorlarni qo’l va oyoqlaridagi qon bosimini o’lchashdan boshlash lozim, bu koarktatsion sindromni istisno qilishga yordam beradi. SHuningdek bosimni gorizontal va vertikal holatda o’lchash lozim. Agar ortostatik holatda qon bosimi yuqoriroq bo’lsa, nefroptoz to’g’risida o’ylash mumkin.
Qorin aortasi va buyrak arteriyalarini auskultatsiya qilish zarur asosiy usullardan biri hisoblanadi. Bunda taxminan 40% bemorlarda buyrak arteriyalari yoki qorin aortasi proektsiyasida sistolik shovqin eshitiladi. Sistolik shovqin yuza joylashgan arteriyalar: uyqu, o’mrov va son arteriyalari ustida eshitilishi – ateroskleroz va nospetsifik aorto-arteriitda tizimli zararlanish belgisi sifatida diagnostikaga yordam berishi mumkin.
Bemorda quyidagi belgilar aniqlansa VRG kasalligi borligiga taxmin qilish mumkin:
- ikkita yoki undan ortiq gipotenziv preparatlar va diuretiklarga rezistent bo’lgan arterial gipertenziya;
- arterial gipertenziyani 20 yoshgacha bo’lgan ayollarda yoki 55 yoshdan yuqori bo’lgan erkaklarda paydo bo’lishi;
- tez avj olib boradigan yoki xavfli kechadigan gipertenziya;
- ateroskleroz kasalligining turli xil ko’rinishlari borligi;
- AAF ingibitorlari yoki angiotenzin II retseptorlarining blokatorlarini qo’llash fonida rivojlanadigan azotemiya;
- qorin aortasi va buyrak arteriyalari ustidagi sistolik shovqin;
- UTT da buyraklarning o’lchamlaridagi 1,5 sm dan oshadigan farqlar;
Yuqorida sanab o’tilgan belgilar VRG to’g’risida ko’pincha asoslangan taxmin qilishga imkon beradi, biroq ular bu diagnozni to’liq tasdiqlash imkoniyatiga ega emas.
VRG diagnozini tasdiqlash yoki rad etish uchun qo’shimcha tekshiruvlar o’tkazish zarur bo’ladi. VRG diagnostikasining eng ishonchli va to’g’ri usuli buyraklar angiografiyasi hisoblanadi, bu tekshiruvni fakat qon tomir kasalliklariga ixtisoslashgan markazlardagina bajarish mumkin. Angiografiya stenoz jarayonining sababini aniqlashga, stenoz darajasi va uning joylashuviga baho berishga imkon beradi, bu esa xirurgik davolash to’g’risidagi masalani hal qilishda katta ahamiyatga ega.
Diagnostika uchun, bir qator kam invaziv, skrining usullari ham mavjud bo’lib, ular buyrak arteriyalarining zararlanganini topish, angiografiyaga ko’rsatmalarni aniqlash, gipertenziya genezini (kelib chiqishi) aniqlash va ayrim bemorlarga angiografiya o’tkazish shartmasligini belgilab beradi. Jumladan, AAF ingibitorlari bilan stsintigrafiya, doppler – ultrasonografiya, magnitrezonans va KT angiografiya yuksak sezuvchanlika ega bo’lib, angiografiyagacha bo’lgan davrda skrining usul sifatida qo’llanilishi mumkin.
Angiotenzinga aylantiruvchi ferment (AAF) ingibitorlari bilan renostsintigrafiya qilish. Buyrak arteriyasining funktsional ahamiyatga ega stenozida AAF ingibitorlarini qo’llanilishi, buyrak nefronlarida filtratsiya tezligining pasayishiga olib keladi. Bu hol efferent arteriolalar konstriktsiyasini bartaraf etish yoki sezilarli susaytirish tufayli kelib chiqadi. Renogrammaning xarakterli o’zgarishi buning oqibati bo’lib hisoblanadi
Stsintigrafiyada AAF ingibitorlari induktsiyalagan o’zgarishlar
renovaskulyar gipertenziya uchun eng spetsifik diagnostik mezon hisoblanadi. AAF ingibitorlari qo’llanilganda normal stsintigramma olingan bo’lsa, VRG ehtimolini 10% dan kam desa bo’ladi.
Doppler-ultratovush tekshiruvi
Bu tekshiruv afzalligi uning noinvazivligi va arzonligidadir. Doppler-ultratovush tekshiruvi yordamida 2 ta usuldan foydalaniladi: buyrak arteriyalarini bevosita vizualizatsiyasi va Doppler to’lqinlari shaklini analiz qilish.
Buyrak arteriyalarining bevosita vizualizatsiyasi. Bu usul asosiy buyrak arteriyalarini rangi yoki energetik doppler – bevosita ultratovush tekshiruvi bilan spektral doppler – ultratovush yordamida buyrak arteriyalari bo’ylab tezligini
analiz qilishni o’z ichiga oladi
Ultratovush (UT) yordamida tekshiruv vaqtida aniqlangan quyidagi belgilar buyrak arteriyasining ahamiyatga ega bo’lgan proksimal stenozi yoki okklyuziyasini diagnostik mezoni hisoblanadi:
- buyrak arteriyasida maksimal sistolik tezlikning ortishi (> 100-200 sm/sek);
- maksimal sistolik tezlik buyrak-aortal koeffitsenti 3,5 dan ko’p;
- arteriyaning poststenoz sohasidagi turbulent qon oqimi;
- buyrak arteriyasini doppler signalisiz vizualizitsiya qilinishi okklyuziyadan darak beradi.
Magnit-rezonans angiografiya
Gadoliniy kontrasti bilan magnit-rezonans angiografiya hozirgi vaqtda uch o’lchovli tasvirlarni shakllantirishga qodir yuksak sifatli tasvir hosil qiladigan tizim sifatida ishlatiladigan bo’ldi. Angiografik kontrast paramagnetik T1 effektni kamaytiradi. Qon yorqin rangda tasvirlanadi, ayni vaqtda harakatsiz to’qimalar to’q rangda qoladi
Spiralli kompyuter tomografik angiografiya
Spiral KTA VRG si bor bemorlarda buyrak qon oqimini o’lchash, shuningdek, tomirlarning uch o’lchovli tasvirini olish uchun qo’llanilishi mumkin (150 ml gacha kontrast modda ishlatiladi). Ushbu tekshiruv buyrak arteriyasining 50% dan ortiq stenozini aniqlash uchun 98% sezuvchanlikka va 94% xoslikka ega.
VRG ni diagnostika qilishdagi birincha qadam bu patologiyaning o’rta va yuqori ehtimoli bo’lgan bemorlarni klinik mezonlar bo’yicha tanlash hisoblanadi. Noinvaziv skrining testlari buyrak arteriyasi stenozi gumoni yuqori
bo’lgan bemorlarni maqsadli tanlab olishni ta’minlaydi, undan keng ko’lamda foydalanilganda rentgen angiografiyasining potentsial nojuya tasvirlarini kamaytirishga imkon beradi.
Faqatgina kasallik ehtimoli yuqori bo’lgan bemorlardagina taxmin qilinayotgan buyrak arteriyasi stenozini aniqlash uchun rentgen tekshiruvi amalga oshirilishi kerak. Spiralli KTA buyrak qon tomirlarini sifatli vizualizatsiyasini ta’minlashi mumkin, biroq ko’p miqdordagi kontrastni talab qiladi. Xozirgi vaqtda MRT bemorlarga xavfli bo’lmagan tarzda buyrak tomirlari tasvirini sifatli darajada beryapti.
Davolash
Davolashning kuyidagi turlarini farq qilish mumkin:
- Konservativ usul – operatsiya o’tkazishga monelik bo’lganda.
- Xirurgik usul:
- rekonstruktiv operatsiyalar: transaortal endarterektomiya, buyrak arteriyasi replantatsiyasi, buyrak arteriyasini protezlash;
- ikkilamchi geperaldosteronizmni korrektsiya qilish uchun buyrak arteriyalari va buyrak usti bezidagi simultan operatsiyalar.
- nefrektomiya.
- rekonstruktiv operatsiyalar: transaortal endarterektomiya, buyrak arteriyasi replantatsiyasi, buyrak arteriyasini protezlash;
- Rentgenendovaskulyar usullar:
- buyrak arteriyalarini translyuminal angioplastikasi (yoki rentgenoendovaskulyar dilyatatsiyasi – RED) stentlash yoki usiz;
- ikkilamchi giperaldosteronizmni korrektsiya qilish uchun buyrak usti bezlaridagi simultan REA.
- buyrak arteriyalarini translyuminal angioplastikasi (yoki rentgenoendovaskulyar dilyatatsiyasi – RED) stentlash yoki usiz;
Renovaskulyar gipertenziyani davolashning eng samarador usuli xirurgik usul bo’lib, buyrak arteriyalarining stenozi sababini bartaraf etish va buyrakka normal qon oqimini tiklashga qaratilgan. 1952 yilga qadar xirurgik davolashning yagona usuli nefrektomiya bo’lgan, u bir tomonlama zararlanishda va kasallikning o’tib ketgan bosqichida amalga oshirilar edi. Hozirgi kunda buyrak ichi qon tomirlari torayishida yoki zararlangan buyrak gipoplaziyaga uchraganda va uning faoliyati yaqqol buzilgandagina nefrektomiya bajariladi. Bundan tashqari, buyrak o’lchamlarining 8 sm va undan kichik bo’lishi ham nefrektomiya uchun ko’rsatma hisoblanadi. Qolgan hollarda buyrakda qon oqimini tiklashga qaratilgan, a’zoni saqlab qoladigan operatsiyalardan keng qo’lamda foydalaniladi. Xirurgik davolash natijalari VRG tashxisi va uning paydo bo’lish sababi nechog’lik erta aniqlansa, shunchalik samarador bo’ladi.
Ayni vaqtda VRG li bemorlarda xastalik hatto xavfli kechganda ham bemorga individual tanlangan gipotenziv vositalar yordamida ba’zan yaxshi natijaga erishishga muvaffaq bo’linadi. Biroq buyrak arteriyasi stenozi isbotlanganda muolaja o’tkazish tavsiya etilmaydi, chunki arterial qon bosimining pasayishi buyrakda qon oqimini yanada yomonlashuviga va qisqa vaqt ichida buyrakning ikkilamchi bujmayishiga, faoliyatining yo’qotilishiga olib keladi.
Kasallikning etiologiyasiga ko’ra balonli dilatatsiya yoki stentlash 80% hollarda muvaffaqiyatli chiqishi mumkin. Biroq bu muolajalar invaziv bo’lib, arteriyaning yorilishi yoki qirqilishiga, buyrak yoki oyoqlarning ateromatoz emboliyasiga, kontrast keltirib chiqargan nefropatiya sababli o’tkir buyrak etishmovchiligiga, punktsiya sohasidan qon ketishiga va (kamdan-kam hollarda) bemor o’limiga olib kelishi mumkin. Bu usullar, xirurgik vaskulyarizatsiya, ballonli dilatatsiya va stentlash imkoni bo’lmagan bemorlar, shuningdek operatsiya qilishni talab qiladigan qo’shilib kelgan qorin aortasi zararlangan bemorlar uchun zahira usul bo’lib qoladi.
Arterial gipertenziyasi yuqori va yomon nazorat qilinadigan gipertenziyali bemor, buyrak o’lchamlari kichraygan va faoliyati anchagina pasaygan bo’lsa nefrektomiyaga ko’rsatma hisoblanadi.
Davolash usulini qoniqarsizligining asosiy sabablari kuyidagilar:
- Nefroangiosklekroz,
- Shunt restenozi,
- Patologik jarayonning kuchayishi,
- Ikkilamchi giperaldosteronizm,
- Konralateral buyrak arteriyasi stenozi,
- Shunt anevrizmasi.
| # | Materiallar | KO'CHIRISH | KO'CHIRISH |
|---|---|---|---|
|
1 |
Prezentatsiya 4-5 kurs talabalar uchun – Aorta ravog‘i tarmoqlarining okklyuzion kasalliklari |
||
|
2 |
Ma’ruza 4-5 kurs talabalr uchun – Aorta ravog‘i tarmoqlarining okklyuzion kasalliklari |