Bakalavriat. 5 kurs talabalar uchun

Mundarija

Etiologiyasi

Ateroskleroz, obliteratsiyalovchi endarteriit (trombangait), diabetik angiopatiya oyoklar surunkali kritik ishemiyasini (OSKI) kelib chiqishiga sabab bo’lishlari mumkin. V.S. Savelev (1997) bo’yicha yoq arterialarini surunkali obliteratsiyalovchi kasalliklari (OASOK) nozologik turlari bo’yicha quydagilarga ajratiladi: ateroskleroz – 81,8%, obliteratsiyalovchi trombangiit – 14%, diabetik angiopatiya – 6% va nospetsifik aorto-arteriit (periferik shakli) – 9% holatlarda uchraydi. A.V. Gavrilenko (2000) esa aterosklerozni 82,2%, endarteriitni 17,6%, aorto-arteriitni 0,3% kasallarda aniqlagan. Aorta va oyoqlar arterialari obliteratsiyalovchi aterosklerozi yurak va miya qon tomirlari jarohatlaridan keyin uchinchi o’rinda turadi.

Birlamchi OSKI aterosklerozda 61,1% hollarda ko’p qavatli zararlanishi bilan kuzatiladi. Aorta-son segmentining zararlanishi 50,6% holatlarda, boshqa arterial segmentlar bilan birgalikda zararlanishi esa 49,4% holatlarda uchraydi.

Patogenezi

OSKI o’rta va kichik diametrli, magistral va kollateral arteriyalarda qon aylanishining etishmovchiligi sababli kelib chiqadi. Proksimal zararlanishda kollateral qon aylanishining rivojlanishi darajasi ichki yonbosh va chuqur son arteriyalari zararlanish darajasiga bog’liq bo’ladi. Tomirlarning distal zararlanishida kollateral qon aylanishi rivojlanishi juda sust bo’ladi. Bu holatda boldirning pastki uchligida va oyoq panjalarida mushaklar gipotrofiyasi va trofik o’zgarishlar rivojlanadi.

Oyoq arteriyalarning surnkali obliteratsiyalovchi kasalliklari (OASOK) patogenezi nafaqat magistral qon tomirlar yopilishi bilan tushuniladi, bu holat shu kasalliklarda qon aylanishini to’liq o’rganishni talab kiladi. Obliteratsiyalovchi kasalliklar bilan og’rigan bemorlarni morfologik tekshiruvida mikrotsirkulyatsiyaning barcha sathida o’zgarishlar aniqlangan. Arteriolalar konturlarining notekisligi, g’adir-budirligi, torayishi va devorlarining qalinlashishi kuzatiladi. Kapillyarlar ham keskin deformatsiyaga uchragan va to’g’nog’ichsimon kengayib ketgan bo’ladi. Kasallik og’irlashishi bilan ishlab turgan kapillyarlar soni kamayadi, ularda qon aylanishi keskin sekinlashadi. Tomir bazal qavati kengayadi, perikapilyar skleroz kuchayadi, kapillyarlarning bir qismi parchalanadi va nekrozga uchraydi. Magistral arteriyalarning yopilgan qismidan pastda tomir ichi bosimning kamayishi, arteriola va kapilyarlarning yopilishi kuzatiladi. Kapillyar qon aylanishining etishmovchiligi bemorlarda trofik yaralarni kelib chiqishining asosiy sabablaridan biri hisoblanadi.

V.S. Savelev (1997) bo’yicha, oyoqlarning og’ir darajali ishemiyasi arterial qon aylanishi etishmovchiligining asta-sekin zo’rayishi sababli kuzatiladi va oyoqlar arteriyalarining periferik qismida qon aylanishining dekompensatsiyasiga olib keladi. Kritik ishemiyaga xos bo’lgan patofiziologik fenomenlar kuzatiladi: perfuzion bosimning keskin kamayishi, qonni arteriovenoz shuntlanishi, boldirni ishemik shishishi, regulyator sistemalarni disbalansi, trombotsit va neytrofilli leykotsitlar biologik aktiv substantsiyalarini giperproduktsiyasi. A’zoga kislorodni etkazib kelishini keskin kamayishi va hujayra metabolizmining buzilishi boshlang’ich sabablardan biridir. Bunda mushak qon aylanishining buzilishi kelib chiqishi va oyoqlar ishemiyasi darajasiga bog’liq bo’lgan metabolik o’zgarishlar to’qimalarda regionar endotoksikozni kuchaytiradi. Bu o’z navbatida eritrotsitlar va boshqa xujayralar membranasiga ta’sir qilib, umumiy intoksikatsiyaga olib keladi. Tomir tonusini oshishi, arterial qon aylanishining kamayishi va venoz gipertenziyasi, ishemiyani zo’raytiradigan arteriolo-venulyar shuntlashga olib keladi. Keyinchalik kasallikni zurayishi a’zolardagi qon etishmovchiligini yanada ko’paytiradi. Bu esa, o’z navbatida a’zodagi distal qismlarda arteriovenoz shuntlashga va og’ir ishemiya (“tinchlikdagi og’riqlar”) klinikasini yuzaga keltiradi. Bu erda gemodinamik buzilishlar «xalqali zo’rayish» hosil bo’ladi, natijada arterial oqimining keskin susayishiga, arteriovenoz vazoplegiyaga, venoz dimlanish va arteriovenoz shuntlashning proksimal tarqalishiga olib keladi. Boldirning ishemik shishi, keyinchalik esa yumshoq to’qimalarda destruktiv jarayonlar, ya’ni kritik ishemiya rivojlanadi.

Boldir ishemik shishiga olib keluvchi sabablar: venoz dimlanish, limfovenoz etishmovchilik, kallikrein-kinin tizimining faollashuvi, zararlangan a’zo to’qimalaridagi gipoksiya, giperkapniya va atsidoz, antioksidant faolligini kamayishi bilan kechuvchi lipidlarning perikisli oksidlanishi faollashuvi, trobotsit va leykotsitlarning faolashuvi, ularning qon tomir devoriga adgeziyasining ortishi (biologik aktiv substantsiyalarning ko’p chiqarilishi bilan) natijasidagi endoteliyning funktsiyasini buzilishi, oksidlovchi fermentlarning faolligini kamaytiruvchi autolitik fermentativ jarayonlar. Bu buzilishlarning hammasi, a’zo mushaklarning ishemiyasini qaytmas ekanligini ko’rsatadi.

Qandli diabet asoratlaridan oyoklarning diabetik gangrenasi jarrohlar diqqatini o’ziga tortadi. O’zbekistonda 1994 yilda 1500 dan ortiq qandli diabet kasallarida oyoqlarning yiringli-nekrotik asoratlari qayd etilgan. Bu asoratlarning kelib chiqishiga oyoqlar makro- va mikroangiopatiyasi, neyropatiya sabab bo’lgan.

Yaqin kunlargacha bizning adabiyotlarimizda “diabetik panja” atamasi ishlatilmagan, shuning uchun, shifokorlar bu jarayonni mustaqil kasallik deb hisoblashmagan, lekin bu muammo juda dolzarb hisoblanadi.

“Diabetik panja” atamasi – yig’ma tushuncha bo’lib, katta tibbiyot entsiklopediyasida bu atama panjadagi anatomo-funktsional o’zgarishlar simptomokopleksi deb hisoblanadi. Yiringli-nekrotik jarayonlarning rivojlanishiga diabetik neyropatiya, mikro- yoki makroangiopatiya, osteoartropatiya sabab bo’ladi.

“Diabetik panja” sindromi kandli diabet kasalligida 30-80% holatlarda uchraydi. Bu guruhda oyoqlar amputatsiyasi 15 barobarga ko’p bajariladi.

“Diabetik panja” rivojlanishida uchta asosiy omillar, ya’ni neyropatiya, makro- yoki mikroangiopatiya va infektsiya muhim o’rin tutadi.

Oyoqlarning periferik qon tomirlari zararlanishi, asosan panja tomirlari neyropatiyasi bilan uzviy bog’liq bo’lib, klinik manzarali yoki yashirin kechishi mumkin. Neyropatiya “diabetik panja” rivojlanishida asosiy boshlang’ich omil bo’lib hisoblanadi. Qon tomir o’zgarishlari diabetning yashirin davrida paydo bo’lib, diabetni kelib chiqishini oldindan xabar beruvchi belgisi bo’lishi mumkin. Kandli diabetda qon tomir devoridagi mikroskopik o’zgarishlardan gialinoz, bazal membrana qavatini qalinlashishi, qon tomir devorida oqsil-lipid PA-pozitiv moddalarini yig’ilishi va keyinchalik ularni kamayishi kuzatiladi va bu o’zgarishlar tomir ichi obliteratsiyasiga olib keladi. Bu holatni boldir mushaklari perinevral arteriolalarida, kapillyarlarida, teri va panja mushaklari arteriolalarida uchratish mumkin.

Arteriola, prekapillyarlar, kapillyarlar, postkapillyar va venulalardagi o’zgarishlar diabet uchun xos bo’lib, boshqa to’qima va a’zolarda ham aniqlanadi. Qator chet el va o’z olimlarimizning fikriga ko’ra, mikroangiopatiya asorat emas, balki qandli diabet klinik sindromining neyropatiya singari, asosiy qismi bo’lib hisoblanadi.

Elektron mikroskopiya va maxsus miqdoriy tahlil usuliga yordamida diabet kasalligida arteriyalar advetitsiyasi aksonlari sonining kamayishi aniqlanadi. Nerv oxiri va mushak xujayrasi oralig’i biriktiruvchi to’qima bilan to’ladi, bu esa mushak to’qimasi yuzasidagi mediator kontsentratsiyasi va effektor xujayralar yuzasiga etib boradigan mediator tezligiga ta’sir qiladi. Xarakat nervlaridagi degenerativ o’zgarishlar panja mushagining atrofiyasi, uning deturtsiyasi, panjadagi “yuqori bosim nuqtalarining” o’zgarishiga olib keladi, bu esa o’z navbatida yumshoq to’qimalarda o’zgarishlar va zararlanishlarni kelib chiqishiga sabab bo’ladi. Vegetativ nerv sistemasining zararlanishida panja terlashining kamayishi, infektsiya darvozasi bo’luvchi panja terisini qurishi, darz ketishi va qadoqlar paydo bo’lishi kuzatiladi.

Yuqorida aytilganlarning barchasi “diabetik panjani” keltirib chiqaruvchi angiopatiya va neyropatiya bir-biriga bog’liq bo’lgan patologik jarayonlar ekanligini, hamda panja mikrotsirkulyatsiyasini keskin kamayishiga sabab bo’lishini ko’rsatadi.

Diabetik mikroangiopatiyani zo’rayib borishi natijasida infektsiya qo’shilishi kuzatilishi mumkin, bunda yiringli-nekrotik jarayonlar, ya’ni oyoqlarning diabetik gangrenasi kuzatiladi. Bunga teriga o’sib kirgan tirnoq, ishqalanish, tirnalishlar va boshqalar sabab bo’ladi.

Diabetik gangrena o’ziga xos xususiyatlariga ega: ko’pincha nam bo’ladi, tez rivojlanuvchi nekroz bilan birga kuzatiladi, jarayonni cheklanishi kuzatilmaydi. F.S. Tkach (1987) fikricha, ikkita patogenetik shaklni farqlash kerak:

tomir zararlanishi ustunligi bilan;
og’ir mikroangiopatiya fonidagi infektsion jarayon – gangrena ustunligi bilan kuzatiladigan. Diabetik mikroangiopatiyada – nam gangrena, obliteratsiyalovchi endarteriitda esa quruq gangrena kuzatiladi

Tashxislash

Laborator tekshiruv usullaridan qondagi fibrinogen miqdorini, plazmani geparinga tolerantligini, qondagi geparin miqdorini, antitrombin III miqdorini, qonni fibrinolitik faolligini aniqlash zarur. Bundan tashqari, trombotsitlar agregatsion funktsiyasini tekshiruvchi usullar mavjud. Bularninig hammasi bemor qonining reologiyasi ko’rsatkichlari bo’lib, bemor ahvolini baholash uchun omil bo’lishi mumkin. Qonda umumiy holesterin, zichligi past holesterin liporoteidlar, zichligi yuqori holesterin lipoproteidlar, triglitseridlar, aterogen koeffitsienti aniqlanishi mumkin.

OSKI aniqlashda funktsional va rentgenologik tekshiruv usullari qo’llaniladi. Funktsional usullarga reovazografiya, sfigmografiya, pletizmografiya, ostsillografiya va ultratovush dopplerografiyalar (UTDG) kiradi. Rentgenologik usullarga esa rentgenkontrastli, digital subtraktsion va magnit-rezonans angiografiya kiradi.

Ko’rsatilgan funktsional tekshiruv usullaridan reovazografiya o’ziga xos o’ringa ega. Bu usulda to’qimalardan yuqori chastotali tok o’tganda hosil bo’ladigan pulsli tebranishlar yozib olinadi. Bunda arterial, venoz, kapillyar holati birgalikda yozib olinadi, ammo har birini alohida aniq o’zgarish darajasini ham aniqlab bo’lmaydi va bir oyoqni yo’qligida ko’rsatkichlar olinmaydi. Sfigmografiya, pletizmografiya, ostsillografiya, taxiostsillografiya kabi usullar nisbiy ma’lumot beradilar, kollaterallar holatini ko’rsatishmaydi va tomirlar holati xaqida noto’liq tushuncha beradilar.

OSIKni keng tarqalgan noinvaziv tekshiruv usullaridan biri bo’lgan ultratovush dopplerografiya, ob’ektiv usul hisoblanadi, klinik va metodik chegarasizligi bilan, yuqori informativligi bilan ajraladi. Unda elka-oyoq indeksini (OEI) hisoblash, regionar qon oqimi holati xaqida xabar olish, atravmatik va kasal uchun bezarar qo’llash, regionar gemodinamikani buzilishlarida, oyoqlar ishemiya darajasini aniqlashda omil sifatida ishlatish mumkin.

Rangli dupleks-sonografiya (RDS) klinik amaliyotga kiritilgach, oyoqlar surunkali kritik ishemiyasida magistral va kollateral qon oqimining qator gemodinamik holatlarini noinvaziv o’rganishga imkon berdi. Bu usulning yuqori diagnostik aniqligi rentgenkontrast angiografiya bilan raqobatlashadi. Rangli dupleks-sonografiya yordamida aorta-son sohasini okklyuzion-stenotik zararlanishida qon oqimini buzilishi holatini ko’rsatuvchi ob’ektiv omilar ishlab chiqildi, bunda 82% hollarda angiografiyasiz operativ taktikani aniqlash mumkin. Kritiik ishemiyada omillar diagnostik ahamiyati – 96,3%, sezgirligi – 96,4%, xosligi – 96,3%. Boldir arterialari uchun sezuvchanligi – 88,9-97,1% bo’lgan holda, xosligi 50,0-73,0% gacha kamayadi. Shunday qilib, RDS yuqori inturtiv, noinvaziv usul bo’lib hisoblanadi. Bunda aorta-son sohasini okklyuzion-stenotik zararlanishida magistral, kollateral va periferik qon aylanishining o’zgarishini asosiy tarkibiy qismlarini aniqlashda, OSKIda regionar gemodinamikasini aniqlashda va angiografiyasiz davolash taktikasini tanlashga imkon beradi.

Angiografiya tekshiruv usuli qon tomir jarrohligini rivojlanishiga katta hissa qo’shgan va oxirgi 10 yillik ichida asosiy tekshiruv usul bo’lib qolgan. U «oltin standart» tekshiruv usuli bo’lib, ko’p hollarda tomirlarni zararlanishida jarrohlik taktikani aniqlaydi, hamda oyoq gangrenasida amputatsiya uchun eng qulay joyni aniqlaydi. Angiografiyadan so’ng asoratlar qator olimlar fikricha 0-14% ni tashkil etadi.

Shunday qilib, OSKIda arterial rekonstruktsiyani bajarish uchun tomirlar zararlanganligini darajasini bilish kerak. Buning uchun bemorga umumiy klinik va laborator tekshiruvlar, mikrotsirkulyatsiyani (LDF, TcPO2) aniqlash, qorin aortasi va oyoqlar arteriyalarini ultratovush tekshiruvlar (UZDG, UDS), oyoqlar aortoarteriografiyasi bajarilishi zarur. Shu tekshiruv algoritmini qo’llaganda ko’pgina (90%) bemorlarda jarrohlik amaliyoti bajarish uchun ko’rsatma aniqlanadi. Tekshiruvning oxirgi boskichi arteriyaning intraoperatsion reviziyasi bo’lib hisoblanadi, bunda operatsiya qilib bo’lmaydiganlarni 8% da rekonstruktsiya uchun sharoit aniqlanishi va oyog’ini saqlab qolinishi mumkin.

Davolash

Oyoqlar kritik ishemiyasini tashxislash va davolash buyicha Rossiya konsensusida (2002 y.) bemorlarning xozirgi kunda asosiy davolash printsipi bo’lib kompleksli va individual yondashuv hisoblanadi, bunga – operatsiyadan oldingi intensiv konservativ davo, operativ davo (bevosita yoki bilvosita revaskulyarizatsiya, nostandart va palliativ amaliyotlar, amputatsiya), amaliyotdan keyingi davrning adekvat olib borilishi, operatsiya yoki amputatsiya o’tkazgan bemorlarning reabilitatsiyasi va bemor hayotining oxirgacha dispanserli kuzatuv kiradi.

Konservativ davoning hozirga paytgacha ishlatib kelingan spazmolitik terapiya patogenetik asoslanmagan va hozirga vaqtda kam ishlatilmoqda. Asosan qon reologiyasini va mikrotsirkulyatsiyasini yaxshilaydigan, qonni ivish tizimi faolligini pasaytiradigan, fibrinolizni kuchaytiradigan dori vositalariga etibor berilmoqda.

Bugungi kunda pentoksifillinni cho’zdirilgan shakli, ya’ni Vazonit – retard 600 ishlab chiqilgan. Bu dori OASOK bilan og’rigan bemorlarda effektiv davo hisoblanadi. Tiklid esa trombotsitlarni spontan va ADF-indutsirlangan agregatsiyasini kamaytiradi, dezagregatsiyani yaxshilaydi, bu hol esa periferik arteriyalar aterosklerozi bo’lgan bemorlarda trombogen xavfni kamaytiradi.

Antitrombotsitar davo – OASOK va boshqa genezli bemorlar kompleks davosida asosiy yo’nalishdan biridir. Klopidogrel (plaviks) yuqori antitrombotsitar ta’sirili dori-vositasi va trombotsitlar agregatsiyasi maxsus va kuchli ta’sir etuvchi ingibitori bo’lib hisoblanadi. Har xil genezli tomir patologiyalarida (nevrologik, psixiatrik, oftalmologik) ishlatiladigan dori- vositalaridan biri bo’lib tanakan hisoblanadi. 1984 yilda tanakanning antifibrinogenni faollashtiruvchi ta’siri aniqlangan. Undan tashkari, tanakanning trombotsitlar va eritrotsitlar giperagregatsiyasiga tormozlovchi ta’siri aniqlangan, bu esa qonni reologik holatini yaxshilaydi, trombni hosil bo’shlishiga va silliq mushaklar tonusini kuchaytiradigan mediatorlarni ishlab chiqarishiga yo’l qo’ymaydi.

OSKI kelib chiqish patogenezidan ma’lumki, endoteliyni funktsional faolligi pasayadi (avvalo antitrombotsitar) va prostoglandinlarni ishlab chiqishi kamayadi. PGE1 ni asosiy ta’sir mexanizmiga ishemik to’qimada trombotsitlar agregatsiyasini va tromb hosil bo’lishini kamaytirish, to’qimalarni zararlanishini oldini olish, mikrotsirkulyatsiyani yaxshilash, kislorod bilan adekvat ta’minlash, qon oqimini ko’paytirishi antisklerotik ta’siri va normal metabolizmni tiklanishi kiradi. Pokrovskiy A.V. (1998) bo’yicha vazaprostan effekti – 91,5%, Karimov Sh.I. (2002) bo’yicha – 84,2%. Shuni aytib o’tish kerakki, vazaprostanni ishlatishdan oldin sinama o’tkazish lozim, bunda mikrotsirkulyator tizimining dorini vazadilyator ta’siriga sezuvchanligi aniqlanadi. Vazaprostan bilan davo OSKIda arterial qon oqimining distal zararlanishida va boshqa davo usullar qolmaganda, birlamchi amputatsiyadan afzal bo’lishi mumkin. Vazaprostan jarrohlik amaliyotga tayyorgarlikda ham ishlatilish mumkin.

OSKIni asosiy davo usuli bu jarrohlik usulidir. Rekonstruktiv jarrohlik usullar 45-55% bemorlarda amaliyotdan keyin 5-8 yil ichida oyoqlarni saqlab qolish imkoniyatini beradi. Aorta-son shuntlash operatsiyasi aorta-son zararlanishida mavjud bo’lgan usullar ichida «oltin standart» bo’lib hisoblanadi. Shu sohani o’zini zararlanishida va periferik oqimni saqlanganligida yaxshi natijalar olish mumkin, ammo bu hol faqat 6,1% holatlarda uchraydi.

Obliteratsiyalovchi aterosklerozga xos bo’lgan zararlanish bu “ko’pqavatlilik”, bunda asosan aorta-son va son-taqim osti segmentlari zararlanadi, bu esa oyoqlarni chuqur ishemiyasiga olib keladi. Uning uchrashi – 25,6-36,7% ni tashkil etadi. Bunday hollarda iloji boricha birdaniga ikkita zararlangan segmentlarni tiklash operatsiyasi o’tkaziladi.

Arterial oqimining proksimal va distal qismlari zararlanishida muvaffaqiyatsiz rekonstruktiv operatsiyalar foizi anchagina yuqori bo’ladi. Shuning uchun proksimal qismini alohida zararlanganidagina amaliyotni bajarilishi tavsiya etiladi. Jarayonga periferik oqim qo’shilganda rekonstruktiv jarrohlik amaliyotlari mufaqiyatsiz bo’ladi.

Sintetik protezlarni ishlab chiqarilishi bilan qorin aortasi va yonbosh arteriyalarda juda kam holatlarda endarterektomiya bajarilmoqda. Tomirlar kaltsinozi bu jarrohlik amaliyotni bajarilishini chegaralaydi.

Kritik ishemiyada rentgenendovaskulyar amaliyotlar tanlov usuli emas, tomirlar oqimini davomiyligi va ko’p qavatli zararlanishi buni chegaralaydi. Oqsoqlanishi bor bemorlarda son-taqim osti sohasida stenozni dilyatatsiya qilingandan 5 yildan so’ng arteriya birlamchi o’tkazuvchanligini 50% bemorlarda saqlanadi. Agar ikkita yoki uchta arteriyalar zararlangan bo’lsa, unda 5 yildan so’ng birlamchi o’tkazuvchanlik 25% bemorlarda saqlanadi. OSKI bor bemorlada natijalar yomonroq bo’ladi, angioplastika amaliyotdan keyingi davrida 90% yaxshi natijali bemorlarning 6 oydan so’ng 24% da tomir o’tkazuvchanligi saqlanadi. Chuqur son arteriyasining okklyuzion-stenotik jarayon bilan zararlanishi 46,3-72% obliteratsiyalovchi aterosklerozli bemorlarda kuzatiladi.

Ma’lumki, 60 yoshdan oshgan bemorlarda OASOK 20% hollarda uchraydi. Rekonstruktiv amaliyotga ko’rsatma bo’lganda bemor yoshi ahamiyatga ega emas, bunda hamroq kasalliklar (YuIK, arterial gipertenziya, miya qon aylanishini buzilishi, qandli diabet va b.) mavjudligida har xil asoratlarni oldini olish maqsadida ekstraanatomik shuntlash (son-o’mrov osti, son-qo’ltiq osti, son-son alloshuntlash) jarrohlik amaliyotlarni qo’llash zarur bo’ladi.

Rekonstruktiv amaliyot natijasi periferik qon oqimining holatiga bog’liq bo’ladi. Bitta tibial arteriya saqlangan holda ham bevosita rekonstruktiv amaliyot oyoqni saqlab qolishi mumkin.

Ammo, keyingi paytlarda kollateral qon tomirlarni mikroskopiya sharoitida “in situ” autovenoz protezlash xaqida ma’lumotlar paydo bo’ldi. Bunda autovenaning distal qismi pastga tushuvchi tizza arteriyasi bilan anastomozlanadi. Ayrim hollarda distal panja shuntlashlar yaxshi natijalar beradi. Shunt sifatida katta teri osti venasi ishlatilib, distal qismi panja arteriyalari bilan ulanadi. 1 va 3 yildan so’ng shuntlarni kumulyativ o’tkazuvchanligi 58,1% va 39,5% tashkil etadi, 55,8 va 46,5% hollarda oyoq saqlanib qolinadi.

Aorta va oyoqlar magistral arteriyalarida rekonstruktiv operatsiyalar soni ko’payganligi va ularga ko’rsatmalar kengayganligi sababli, muvaffakiyatsiz rekonstruktiv amaliyotlardan so’ng qayta operatsiyalar sonini ko’payishiga olib keldi. Qayta rekonstruktiv jarrohlik amaliyotlardan so’ng amputatsiyalar soni birinchi yil oxiriga 30,1%ni, uchinchi yil oxiriga – 52,4%, beshinchi yil oxiriga – 63,3%ni tashkil etadi. OSKI da boldir va oyoq panja venoz qon oqimini arterializatsiyasi, revaskulyarizatsion osteotrepanatsiyasi, bel simpatektomiyasi, katta charvi autotransplantatsiyasi kabi palliativ amaliyotlar amputatsiyalar sonini 50-65 dan 15-25% gacha kamaytirishi mumkin.

Oyoqning ishemiyaga uchragan distal qismiga arterial qonni etkazib berish uchun vena qon oqimi yo’llarini ishlatish jarrohlarni ko’p yillar davomida qiziqtirib kelgan. Arterializatsiyadan so’ng yaxshi natija faqat yakka hollarda uchragan, masalan Halsted A.E. bo’yicha (1912) – 42 kasaldan faqat 3 tasida. Trombozlar ko’pligini muallif venoz tomirida klapanlar mavjudligi bilan bog’laydi.

Lekin hozirgi paytda bu jarrohlik usul juda keng foydalanilmoqda. A.V. Pokrovskiy (2000) ma’lumotlari bo’yicha oyoq panjasi venoz oqimini arterializatsiyadan so’ng 94,3% bemorlar oyoqlarini amputatsiyadan saqlab qolish imkoniyatini berdi. 5 yildan so’ng 45,3% bemorlarda shunt o’tkazuvchanligi saqlanib qoldi, oyoqlar esa 88,3% holda saqlanib qolindi.

Gavrilenko A.V. (2002) ma’lumotlari bo’yicha boldir va panja yuzaki venoz oqimini arterializatsiyasidan so’ng 2 yildan keyin 83,3% bemorlarni oyog’ini saqlab qolindi, bunda xamma holda shuntlar yopilishi kuzatildi. Yuqoridagilarning baridan shunday xulosa kelib chiqadiki, boldir va panja yuzaki venalarini arterializatsiyasi tanlash usullaridan biri bo’lib hisoblanadi va amaliyotdan 3 oydan so’ng arterializatsiya qilingan venani o’tkazuvchanligi oyoqni saqlab qolinishiga ta’sir qilmaydi, bu esa shuntni trombozidan so’ng oyoqda kuchli kolateral qon aylanishini rivojlanishi haqida dalolat beradi.

Venoz qon oqimi arterializatsiyasini kamchiligi shundaki, 15-30% holatlarda autovena kichikligi, unda patologik o’zgarishlar bo’lganligi (flebit, varikoz kengayishlar) yoki uni oldingi operatsiyalarda ishlatilganligi sababli jarrohlik amaliyoti o’tkazilmaydi, undan tashqari amaliyotni bajarish uchun maxsus asbob-uskuna kerak. Bu holatlarda boshqa usullardan foydalanishga to’g’ri keladi.

Bel simpatektomiyasini (BSE) birinchi bo’lib 1924 yili Diez bajargan, Rossiyada esa BSEni birinchi bo’lib P.A. Gertsen bajardi, va uni natijalari haqida 1926 yili VIII jarrohlar s’ezdida ma’lumot berdi. Hozirgi paytgacha bu jarrohlik amaliyoti o’z axamiyatini yo’qotmagan va barcha «zaxiralar» tamom bo’lganda, amputatsiyadan afzal oxirgi imkoniyat bo’lib qoladi.

1987 yil F.N. Zusmanovich tomonidan taklif kilingan revaskulyarizatsion osteotrepanatsiya (ROT) ham OSKI bemorlarni davolashda o’z o’rnini topgan. ROT dan so’ng suyak-ko’mik qon oqimini kuchayishi, mavjud bekilgan kollaterallarning ochilishi kuzatiladi (paraosstal, mushak, mushaklararo, paraartikulyar, teriosti) va yumshok, ayniqsa suyak to’qimalarda metabolik aktivlik oshadi. Son-taqim osti segmenti zararlanishida va distal turlarda yaxshi natija (76%) kuzatiladi.

Taxminan 20 yil oldin OKI da zararlangan oyoqqa yumshok to’qimali laxtakni o’tkazish usuli haqida ma’lumotlar paydo bulgan edi. V.G. Samoday (2003) OSKI bor bemorlarga yumshok to’qimalarani mikrotomirli autotransplantantatsiyasini bajardi. Bunda orka keng mushak, katta charvi va oldingi tishli mushak laxtagini ishlatdi. 9 yildan so’ng oyoqlarni saqlab qolish kumulyativ ko’rsatikichi – 81,2%, aralash revaskulyarizatsiyalaridan so’ng – 83,5% tashkil qildi.

Shunday qilib, OSKI bemorlarda amaliyotlarni tanlash arterial qon oqimini zararlanish sathi va darajasi, oyoqlar ishemiyasini darajasi va mavjud bo’lgan hamroh kasalliklarga bog’liq. Undan tashqari, oyoqlar arterial qon oqimi to’liq zararlanganda ham amputatsiya tanlash operatsiyasi bo’laolmaydi, chunki rekonstruktiv amaliyotlar natijasiz bo’lganda ham palliativ va nostandart revaskulyarizatsion jarrohlik amaliyotlari oyoqlarni saqlab qolish imkoniyatini
beradi.

Birinchi martaba arteriya ichiga in’ektsiyani 1665 yili Maltalyatti bajardi, lekin bu usul ko’pchilik olimlar (V.A. Opel, Lerish, Dos Santos, Fonteyn, N.N.Burdenko, V.V. Kovanov, F.A. Andreeva i dr.) tomonidan XX asrni boshlaridan qo’llanila boshladi. U paytda arteriya ichi og’riqsizlantirish usuli hali keng tarqalmagan bo’lsada, arteriya ichiga davo sifatida navokainni yuborish ko’pchilik tomonidan tan olingan edi.

Arteriya ichiga dori vositalarni yuborganda ularni zararlangan joyda o’zgarmagan holda yuqori kontsentratsiyasi, davo ta’sirini kuchayishi, angioretseptorlarga bevosita ta’siri va dori vositalarni odam tanasiga toksik ta’siri kamayishi kuzatiladi. Undan tashqari a’zo va to’qimalardagi ishemik o’zgarishlar kamayadi, mikrotsirkulyator va metabolik jarayonlar yaxshilanadi, trofik o’zgarishlar yo’qoladi, yallig’lanish jarayonlari kamayadi va tuzalish tezlashadi.

Arteriya ichi infuziyasining oqimli va fraktsion usullari mavjud. Bugungi kunda oqimli usul ko’prok ishlatiladi, chunki fraktsion usulda arteriya ichiga dorilar yuborilganda ularning kontsentratsiyasi tez kamayadi va tomir kengaytiruvchi ta’sir qisqa muddatli bo’ladi. Uzoq muddatli arteriya ichi kateter terapiya (UMAKT) birinchi bo’lib 1951 yili H. Birman va C. Klopp tomonlaridan eksperimentda saratonni regionar ximioterapiya usuli sifatida ishlab chiqilgan. UMAKT da yaraning tezroq bitishi, ishemik sindromni kamayishi, oyoqlarni kollateral qon oqimini yaxshilanishi kuzatiladi va bu usul OSKI bo’lgan bemorlarda amaliyotga tayyorlash yoki mustaqil davo sifatida tavsiya qilinadi.

Ko’pincha S.A. Gasparyan usulidagi pastiki qorin arteriyasini kateterlash bajariladi. Lekin bu usulda katta va chuqur kesma talab qilinadi va asoratlari ham ko’p kuzatiladi. Eng kam asorat kuzatiladigan va oddiy usullardan bu son
arteriyasini kateterlashdir. Arteriya ichiga dorilarni yuborish uchun Seldinger usulida kontrlateral son arteriyasi punktsiya qilinadi, kateter aorta bifurkatsiyasidan o’tkazilib zararlangan tomonga Bechman usuli bo’yicha
o’rnatiladi. Bu usulni afzalligi shundaki, zararlangan tomonda operatsiya qilish va bu usuldan bir necha marotaba foydalanish mumkin. Lekin ikkala son arteriyasi okklyuziyasida va qorin aortasini deviatsiyasida Bechman bo’yicha katetrlashning iloji bo’lmaydi.

UMAKT usuldan foydalanilganda yuboriladigan dorilarni ahamiyati juda katta. Hozirgi paytda, buning uchun, reopoliglyukin, geparin, pentoksifillin, nikotin kislotasi, solkoseril, no-shpa, askorbin kislotasi, vitaminlar, vazaprostan, gormonlar, kontrikal, antibiotik kabi dori vositalaridan foydalaniladi. Bu dorilar mikrotsirkulyatsiyani va qonni reologiyasini yaxshilash, yallig’lanishni oldini olish maqsadida foydalaniladi.

Oyoqlarni diabetik gangrenasida kompleks davolashda arteriya ichi kateter terapiya kamrok ishlatiladi. Bu usulni qo’llaganda sonni o’rta va yuqori uchligidan amputatsiya sonini 18,3% gacha kamaytirsa bo’ladi. Qandli diabetli bemorlarda oyoqlarda tarqoq mikroangiopatiya va modda almashinuvi buzilishining o’ziga xosligi sababli vena ichiga yuborilgan dori vositalardan kutilgan natija kuzatilmaydi. Hosil bo’lgan yiringli-nekrotik o’chok, infektsion agentni mavjudligi va intoksikatsiyani zo’rayib borishi hisobiga bemor ahvoli yomonlashib boradi. Shuning uchun, bu holatda arteriya ichiga dorilarni yuborish usuli yuqori natijali usullardan hisoblanadi, chunki bunda yuborilgan dorilarni, ya’ni antibiotiklarni kontsentratsiyasi regionar
ko’payishiga erishiladi.

Oyoqlar kritik ishemiyasini davolash yangi usullari

Gen muxandisligi yordamida zararlangan oyoqlarda neoangiogenezni rag’batlantirish uslubi yordamida xozirgi kunda mavjud bo’lgan ko’pgina muammolarni hal qilishi mumkin.

1994 yili J.Isner (AKSh) tomonidan tomirlar endoteliysini o’stiruvchi omilning modelli kritik ishemiyali xayvonlarda kollateral qon aylanishi shakllanishiga ijobiy ta’sirini namoyish etgan. 1996 yilda esa shu omilni sintezini kodlovchi genni OSKI bor bemorlarni davolashda qo’lladi. Birinchi ma’lumotlar kutilgandan ortiq chiqdi: tinchlikdagi og’riqlar yo’qoldi, trofik yaralar bitdi, neoangiogenez va to’qimalar perfuziyasi oshganligi (LPI oshishi, kapilyarlar va mayda tomirlar soni oshishi) ob’ektiv tasdiqlandi. V.V. Davydenko (2001) tomonidan kalamushlar ustidagi tajribalarda ishemiyaga uchragan to’qimalarda angiogen o’stiruvchi omillar (AUO) ta’sirida tomirlarni ko’payishini o’rgandi. Tajribalar natijalari ishemiyaga duchor bo’lgan to’qimalarni gistologik tekshiruvga asoslanib baholandi va bevosita ishemiya sohasiga tizimli ravishda kiritilganda, o’rganilayotgan dori-vosita angiogen aktivlikka ega degan xulosaga keldi. B.A. Konstantinov va muallifdoshlar (2003) RTFA xirurgiya ilmiy markazida to’qimalarga kiritilganda neoangiogenezni aktivlashtiruvchi original angiogenli gen-muxandislik konstruktsiyasini yaratdi. Bu konstruktsiyaning aktivligini sut emizuvchilardagi OSKI modelida eksperimental o’rganildi. Bu soha yuqori natijali bo’lib, hozirda rivojlantirilmoqda.

#	Materiallar	KO'CHIRISH	KO'CHIRISH
1	Prezentatsiya 4-5 kurs talabalar uchun – Aorta ravog‘i tarmoqlarining okklyuzion kasalliklari	prezentatsiyani ko'chirish (lotincha) format: pptx	prezentatsiyani ko'chirish (lotincha) format: pdf
2	Ma’ruza 4-5 kurs talabalr uchun – Aorta ravog‘i tarmoqlarining okklyuzion kasalliklari	saytdan ma'ruzani ko'chirish (kirillcha)	gugl diskdan ma'ruzani ko'chirish (kirillcha)