Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun
Mundarija
O'tkir peritonit diagnostikasi
O’tkir peritonit bilan xastalangan bemorlarni tekshirish muntazam, har tomonlama bo’lishi va kasallik anamnezi, shikoyatlar, ob’ektiv ko’rik, paypaslash, auskultatsiya va perkussiya natijalarini o’rganishni o’z ichiga olishi, klinik va biokimyoviy tekshirishlar o’tkazishni talab etadi. Kasallik anamnezini sinchiklab o’rganish to’g’ri tashxis qo’yish, o’z vaqtida va asoslangan davolashda 1-darajali ahamiyatga ega. Anamnezga avvalo kasallikning asosiy belgilari to’g’risidagi aniq ma’lumotlarni, bemorning jarrohlik bo’limiga yotqizilguncha qadar qo’llanilgan davo chora-tadbirlarini aniqlash lozim bo’ladi.
Qorin bo’shlig’i a’zolarining o’tkir xirurgik kasalliklarining asosiy belgilaridan biri og’riq bo’lib, uning joylashuvi, kuchi, xarakterini aniqlash muhim hisoblanadi. Bemor umumiy holatining yomonlashuvi bilan o’tadigan, qorinda qattiq og’riq paydo bo’lishi, qorin bo’shlig’idagi jiddiy tahdiddan darak beruvchi himoya belgilardan biri hisoblanadi. Peritonit diagnostikasida qayt qilish, uning mahsuloti yoki tarkibi, necha martaba qaytalanishini aniqlash alohida o’rin tutadi. Tilni tekshirish asosiy omillaridan biri hisoblanib, organizmda suyuqlikning depolanishi, degidratatsiya rivojlanayotganiga bog’liq bo’ladi. Peritonitda til «cho’tka» singari quruq bo’lishi kuzatiladi.
Peritonit diagnosikasida qorinni tekshirish muhim ahamiyatga ega. Qorinni ko’zdan kechirishda, odatda bemorning shakoyatiga alohida ahamiyat berilib, ichga botgan yoki shishganligi, nafas olish jarayonida ishtiroki, teri qoplamlarining ranggini o’zgarishiga alohida ahamiyat beriladi. Qorin devori harakatlanishining asosiy yallig’lanish o’chog’i sohasida harakatlanishi, boshqa sohalardagidan ko’proq cheklanganligi qayd etiladi. Yuzaki paypaslab ko’rilganda yallig’langan parietal qorin pardasiga tegishli sohada qorin oldi devori mushaklarining himoya taranglashuvi aniqlanadi. Mushak himoyasi, ayniqsa kavak a’zolar perforatsiyasida aniq («taxtasimon qorin») ifodalangan bo’ladi. Ushbu belgi yallig’lanish jarayoni kichik chanoq bo’shlig’ida joylashganida yoki qorinning orqa devori parietal pardasi shikastlanganda kamroq namoyon bo’lishi mumkin. Birinchi holatda, peritonit diagnostikasida rektal tekshirish qimmatli ma’lumot beradi. Bunda to’g’ri ichak oldingi devorining ekssudat yig’ilishi hisobiga osilib qolganini, to’g’ri ichak devorini bosilganda og’riq bo’lishini aniqlash mumkin. Ayollarda vaginal tekshirishda, qin orqa gumbazining osilganini, bachadonning bo’yin qismi silanganda og’riqning bo’lishini aniqlash mumkin. Qorin devorining orqa qismi yallig’lanishi belgilarini topish uchun, shu soha mushaklarining tonusini aniqlash lozim bo’ladi.
Qorin perkussiyasi pnevmoperitoneum borligi, qorinda qon yig’ilgani yoki ekssudat birligini aniqlashga imkon beradigan tekshirish usuli hisoblanadi. Perkussiyada yallig’langan qorin pardasining tegishli sohasidagi og’riqni, ichak parezi hisobiga yuqori timpanit tovushini, shuningdek qorinning biror sohasida ko’p miqdorda ekssudat yig’ilganda perkutor tovushning tumtoqlashganini aniqlash mumkin.
Auskultatsiyada peristaltika shovqinlarining yo’qligi paralitik ichak tutilishi mavjudligidan dalolat beradi. Paralitik ichak tutilishi oqibatida, odatda tarkibini ichakda yig’ilgan suyuqlik tashkil etgan takroriy qayt qilishlar, hiqichoq tutishi qayd etilib, bular diafragma nervi ta’sirlanishidan dalolat beradi. Ich kelmay qolishi va elning chiqmay qolishi kasallikka xos belgilardan hisoblanadi.
Bemorning tashqi ko’rinishiga, yurak-qon tomirlar sistemasi, nafas olish a’zolari faoliyatini tekshirishga, shuningdek tana haroratini o’lchashga katta ahamiyat beriladi, bular tashxis qo’yishda qo’shimcha ma’lumotlar berishi mumkin. Qon analizida yuqori darajadagi leykotsitoz, himoya kuchlar pasayganida leykopeniya bilan almashinishi mumkin. Suv-elektrolit muvozanati, kislota-ishqor holatining buzilishlari yuqori darajalargacha chiqadi.
Elektrokardiografiyada (EKG) miokardning toksemiya hisobiga zararlanishiga, va elektrolitlar muvozanatining buzilishlariga (gipokaliemiya) xos belgilar paydo bo’ladi. Koagulogrammada disseminatsiyalangan tomir ichida ivish sindromi (DVS-sindrom) belgilari aniqlanadi. Bu esa o’z navbatida mikrotsirkulyatsiyani buzadi, kasallik kechishini og’irlashtiradi. Bu noxush omillarining barchasi hayotiy muhim a’zolar va sistemalar faoliyatining dekompensatsiyasiga olib keladi, yurak-qon tomirlar, nafas olish sistemasi va jigar-buyrak etishmovchiligini rivojlantiradi.
O’tkir peritonitni diagnostikasida foydalaniladigan instrumental (asbob- uskuna yordamida) tekshirish usullarini 2 guruhga bo’lish mumkin.
Noinvaziv usullar
Bugungi kunda ko’p qo’llaniladigan usullarga qorin bo’shlig’ining umumiy rentgenografiyasi (obzor rentgenografiya), ultratovush yordamida skanerlash (UT tekshiruvi), reografiyalar kiradi.
Qorin bo’shlig’ining rentgenografiyasi
Bu tekshiruvda, ayniqsa kovak a’zolar (me’da, o’n ikki barmoqli ichak, ingichka ichak yarasi yoki o’smasining) perforatsiyasida diafragmaning o’ng yoki chap gumbazi ostida gaz (el) yig’ilganini, jarohat tomonida diafragmaning yuqori turganligini topish mumkin. Ayrim hollarda yallig’lanish o’chog’ida yondosh ichaklarning paretik holati yoki eldan shishganini, peritonitning kechki bosqichlarida – ichak qovuzloqlarida, o’tkir ichak tutilishiga xos, suyuqlik sathlarini (to’nkarilgan Kloyber kosachalari) aniqlash mumkin. Rentgenologik usulning diagnostik imkoniyatlari polipozitsion rentgenografiya, pnevmoperitoneografiya, retropnevmoperitoneografiya uslublari qo’llanilganda yanada kengayadi va biror a’zoning ilk bosqichida yallig’lanishni (a’zoning qalinlashgani, qo’shni a’zolarga va devorlarga yopishganligi, qorin bo’shlig’i limfa tugunlarining erta giperplaziyasi va b.) topishga imkon beradi.
Qorin bo’shlig’ini ultratovush yordamida skanerlash
Bu usul qorin bo’shlig’i a’zolarining holati, ulardagi o’zgarishlar, hamda bo’shliqning biror bo’limida ekssudat yig’ilganini aniqlashga yordam beradi, ayrim hollarda esa o’t pufagi yoki me’da osti bezi sohasidagi infiltratsiya yoki destruktiv jarayoni, eldan shishib ketgan, paretik ichakni yoki destruktiv jarayonni aniqlashga imkon beradi.
Reografiya
– diastolik to’lqin balandligining sistolik to’lqinga nisbatan keskin oshganini (normada aksincha) aniqlashga imkon beradi, bu me’da-ichak sistemasining qon tomirlaridagi dimlanish hodisalari to’g’risida xulosa qilishga yordam beradi.
2. Invaziv usullar:
laparotsentez, «izlovchi» kateter usuli, diagnostik laparoskopiya va diagnostik laparotomiya.
Laparotsentez tekshirishning birmuncha oddiy usuli bo’lib, qorin devorini teshib, qorin bo’shlig’iga ingichka kateter kiritish yo’li bilan amalga oshiriladi. Peritoneal ekssudatni kateter orqali tashqariga chiqishi peritonit borligiga dalil bo’ladi. Bu usul operatsiya o’tkazish katta xavf bilan bog’liq bo’lgan diagnostik qiyin hollarda, qorin bo’shlig’ida ekssudat yoki qon borligini topishga, uni aspiratsiya qilishga va mikroskopik tekshirishga imkon beradi. Olingan suyuqlik xususiyati bo’yicha (qon, yiring va b.) qorin bo’shlig’idagi o’zgarishlar to’g’risida xulosa chiqarish mumkin. Ekssudatni pH miqdoriga, amilaza, eritrotsitlar borligiga, uning tashqi ko’rinishi, xidi, ranggiga ko’ra laparotomiyaga ko’rsatmalarni aniqlash mumkin. Bu usulni qo’llash 91% gacha hollarda to’g’ri tashxis qo’yishga imkon beradi.
Laparoskopiya bevosita yallig’lanish manbaini topishga yordam beradigan birmuncha ishonchli usul hisoblanadi. Bu usul tekshirishning, noinvaziv usullari ma’lumot bermagan taqdirda, tashxis qo’yishga ishonch bo’lmaganda qo’llaniladi. Laparoskopiyada qorin bo’shlig’ining deyarli hamma a’zolarini ko’zdan kechirish, parietal va vistseral qorin pardasining holatiga baho berish, ekssudat bor yoki yo’qligini topish mumkin.
Diagnosik laparotomiya va qorin bo’shlig’i a’zolarini qiyin hollarda taftish qilish o’z vaqtida to’g’ri tashxis qo’yishga yordam beradi.
Differentsial diagnostikasi
Taxminan 85% hollarda qorin bo’shlig’ining birorta a’zosidagi patomorfologik o’zgarishlar belgilari bilan parallel holda rivojlanadi va tashxis qo’yishni osonlashtiradi. Biroq, o’tkir xirurgik kasalliklarning taxminan 15% hollarda mahalliy belgilar noaniq xarakterda bo’ladi, ba’zida umumiy belgilar ham noaniq bo’lishi mumkin. Bunday hollarda og’riq xuruji xarakteriga alohida e’tibor berish kerak. O’tkir xirurgik kasalliklarda og’riq cho’qqisi, me’da-ichak yo’li faoliyati buzilishlariga qaraganda, bir muncha yaqqolroq namoyon bo’ladi. Ikkinchi muhim differentsial belgi dispeptik belgilarning kanday tabiatga ega ekanligi hisoblanadi. Destruktsiya bo’lmaganda anamnezdagi qayt qilish kamdan kam bo’ladigan hodisa hisoblanadi, vaholanki. destruktsiya bo’lganda dispeptik belgilar kasallikni etakchi belgilari bo’lib ahisoblanadi. Shyotkin- Blyumberg belgisi muhim belgi hisoblanadi, uning musbat bo’lishi, destruktiv jarayonga qorin pardasining aloqadorligi haqida dalolat beradi.
Peritonitning toksik va terminal bosqichida differentsial diagnoz, odatda, jiddiy qiyinchiliklar tug’dirmaydi, biroq xuddi shu bosqichlarda peritonitni davolash ko’pincha kam foydali bo’ladi. Peritonitning boshlang’ich bosqichida aniqlash birmuncha qiyin bo’ladi, chunki uning klinik belgilari peritonit manbai bo’lgan (o’tkir appenditsit, o’tkir xoletsistit yoki b.) kasallik belgilaridan kam farq qiladi.
O’tkir pankreatitda peritonit uchun xos qator belgilarni aniqlash mumkin. Ayni vaqtda pankreatitda to’xtamaydigan qayt qilish ta’sirida, qorin old devori mushaklari taranglashuvi yaqqol namoyon bo’lmasligi mumkin. Qorin pardasining alohida ta’sirlanish belgilari yo’q, kasallik boshlanishida harorat normalligicha qoladi. Qon va siydik tahlilida diastaza fermenti miqdorini oshganligi aniqlanadi.
O’tkir mexanik ichak tutilishi klinik jihatdan peritonitdan faqat boshlang’ich davrlarida farq qiladi, keyinchalik to’g’ri muolaja bo’lmaganda, ichak perforatsiyasi rivojlanadi va ichak tutilishi belgilariga peritonit ham qo’shiladi. Agar o’tkir ichak tutilishining boshlang’ich davrida og’riqlar kuchli (xurujsimon) xususiyatga ega bo’lsa, peritonit uchun doimiy og’riqlar xos bo’ladi. Ichak tutilib qolganda peristaltika avvaliga keskin kuchaygan, hattoki ba’zan ko’zga ilg’ab olinadigan darajada peristaltika aniqlanadi. Peritonitda ham rentgenologik tekshiruvda, ichak tutilishiga xos belgi – Kloyber «kosachalari»ni aniqlash mumkin.
Jigar sanchig’i uchun o’ng qovurg’alar ostida, o’ng kurak osti yoki o’ng elka ustiga irradiatsiya beradigan (o’tadigan) xurujsimon og’riqlar, tarkibiga o’t aralashgan oz miqdorda meda suyuqligini qayt qilish xos bo’ladi. O’ng qovurg’alar ostida mushak taranglashuvi ba’zan yaqqol emas, qorin pardasining tasirlanish belgilari bo’lmaydi. Issiq tutish va muolaja jigar sanchig’i xurujini tezda yuqotadi.
O’tkir xoletsistit va peritonit o’rtasida differentsial diagnoz o’tkazish ancha qiyin kechadi. O’tkir flegmonoz xoletsistitda maxalliy peritonit uchun xos belgilar: doimiy og’riqlar, mushaklar taranglashuvi, qorin pardasi ta’sirlanish belgilari, ichak peristaltikasi aktivligining pasayishi, gipertermiya, leykotsitozni aniqlash mumkin. Bemorlarni soat sayin qunt bilan kuzatish, yallig’lanish jarayoni ob’ektiv belgilarini – harorat, puls tezligi, arterial bosim darajasi, leykotsitozni bemor shikoyatlaridagi o’zgarishlarni va ob’ektiv tekshirish ma’lumotlarini hisobga olgan xolda, bir necha marta aniqlash vrachga o’t qopidagi o’tkir jarayonining kechish bosqichini bilib olish, samarali davo o’tkazish va keyingi muolajani qanday olib borishga yordam beradi.
Me’da va o’n ikki barmoqli ichak yarasi kasalligi xurujida, ayniqsa yirik kallyoz yoki yoyilgan yaralarda yallig’lanish jarayoniga qorin pardasi qo’shilganda, qorinda doimiy kuchli og’riklar, mushaklar taranglashishi, bazan musbat Shyotkin-Blyumberg belgisini ko’rish mumkin. Ayni vaqtda peritonitdan farqli ravishda ovqatdan so’ng og’riqlarning bir oz kamayishi, peristaltikaning yuqolmaganini aniqlash mumkin. Tana harorati normalligicha qoladi, taxikardiya xos bo’lmay, bemorning tili nam, qon formulasidagi o’zgarishlar odatda kam bo’ladi.
Buyrak sanchig’i qorinda og’riq sezgilari, uning dam bo’lishi, ich kelish va el chiqishning tutilishi bilan o’tishi mumkin, bu peritonitda ham bo’ladi. Biroq og’riqlarning o’ziga xos joylashuvi (asosan bel sohasida), ularning xurujsimon tabiati va songa, jinsiy a’zolarga berilishi (irradiatsiyasi), og’riqlarning bemor tana vaziyatini o’zgartirishiga aloqador emasligi, bemorning bezovtaligi, gipertermiya, qorin pardasi ta’sirlanish belgilarining yo’qligi, shuningdek siydik tahlilidagi o’zgarishlar (gematuriya, leykotsituriya), bu ikala kasallik o’rtasida aniq differentsial diagnostik tafovut o’tkazishga imkon beradi.
Qorin bo’shlig’i a’zolarining kasalliklariga aloqador bo’lmagan ba’zi bir boshqa kasalliklar (bazal plevrit, pnevmoniya, miokard infarkti, qovurg’alarning ko’plab sinishi) peritonitga xos belgilar bilan o’tishi mumkin. Bunday hollarda ko’krak bo’shlig’i a’zolarini qunt bilan instrumental tekshirish usullari va rentgenologik tekshiruvdan foydalanish yordam beradi.
Keksa yoshdagi shaxslarda peritonitni diagnostika qilish jiddiy qiyinchiliklar tug’dirishi mumkin. Bunda ham anamnez yig’ish qiyin, organizm reaktivligini pasayib ketishi hisobiga og’riq sezgilari va kasallikning ba’zi ob’ektiv belgilari (mushak himoyasi, gipertermiya, leykotsitoz) pasayganligi sababli, kam yuzaga chiqishi mumkin.
Bolalarda peritonitni diagnostika qilishda bemor bilan o’zaro muloqat yo’qligi, kasallikning qimmatli anamnezini yig’ib bo’lmasligi, tashxis qo’yishni qiyinlashtiradi. Bolalarda peritonit ko’pincha yaqqol og’riq sezgilari, qorin mushaklarining keskin taranglashuvi, yuqori gipertermiya va leykotsitoz bilan giperergik reaktsiya tipi bo’yicha kechishini unutmaslik lozim bo’ladi.
Diagnostika qilishda operatsiyadan keyingi peritonitlar alohida qiyinchilik tug’diradi, chunki bu dahshatli kasallik operatsiyadan keyingi davrni kechishini og’irlashtiradi. Mazkur holda, infektsiyaning asosiy manbai qorin bo’shlig’i a’zolari o’rtasida qo’yilgan anastomoz choklarining nobopligi (etishmovchiligi), qon yoki ekssudat yig’ilishi, keyin esa ularning yiringlashi hisobiga bo’lishi mumkin. Chunki operatsiya vaqtida aseptika qoidalariga qanchalik rioya qilinmasin, operatsiya maydoniga mikroblarning tushishini batamom oldini olib bo’ladi deb bo’lmaydi. Diagnostika qilishning qiyinligiga sabab shuki, operatsiyadan keyingi davrda organizm o’z himoya kuchlarini operatsiya jarohatiga javoban safarbar qilganidan, peritonit belgilari yaqqol namoyon bo’lmasligi mumkin.