Bakalavriat. 5 kurs talabalar uchun
Mundarija
Yurak ishemik kasalligi
Yurak ishemik kasalligi, jahon sog’liqni saqlash tashkiloti ekspertlarining ta’rifiga ko’ra (1971), miokardning arterial qon bilan ta’minlanishining nisbiy yoki mutloq kamayishi oqibatida paydo bo’lgan yurakning o’tkir yoki surunkali disfunktsiyasidan iborat. Yurak ishemik kasalligining rivojlanishi (patogenezi) asosan miokardning kislorodga bo’lgan ehtiyoji bilan uning yurak mushagiga etkazilishi orasidagi muvozanatning buzilishidan iborat.
Yurak ishemik kasalligi rivojlanishida ikkita asosiy davr ajratiladi: 1) angiospastik va 2) noadekvat qon ta’minoti davri.
Bu tariqa ikkiga bo’lish g’oyat shartli, chunki ko’pchilik hollarda funktsional va anatomik o’zgarishlar o’zaro bog’liq bo’ladi.
Yurak ishemik kasalligining anatomik negizi 90% dan ko’p hollarda yurak arteriyalarining torayishi (stenoz) hisoblanadi. Yurak arteriyalari stenozini keltirib chiqaruvchi sabablar orasida ateroskleroz, arteriit, emboliyalar va boshqalar birmuncha kam uchraydi. Ateroskleroz birinchi galda yirik va o’rta kattalikdagi arteriyalar ichki pardasini zararlantiradi. Mikroskopik o’zgarishlar mohiyatiga ko’ra aterosklerotik zararlanishlar 3 turga bo’linadi: 1) lipid dog’lar; 2) fibroz pilakchalar; 3) murakkab zararlanishlar.
Klinik simptomlar fibroz pilakchalar rivojlanganda yoki tomir devori murakkab zararlanganda paydo bo’ladi. Odatda 25-30 yoshlarda fibroz pilakchalar birinchi navbatda aortada, toj tomirlar va uyqu arteriyalarida paydo bo’ladi va asta-sekin o’lchami kattalashib boradi. Fibroz pilakcha rivojlanishi taxminan turli xil mexanizmlar – lipidlar yig’ilishi va devor oldi trombozi hisobiga ro’y beradi. Bular aksariyat bir vaqtning o’zida ta’sir qiladi.
Ko’pchilik hollarda ateroskleroz asosiy toj arteriyalarini proksimal bo’limlarini, asosan kasallikning boshlang’ich bosqichida zararlantiradi. Ko’pincha aterosklerotik pilakchalar kasallik boshlanishida bukilgan yoki arteriyalardan yirik tarmoqlar chiqadigan joylarda yoki arteriyalap miokard bag’riga kirgan sohasida joylashadi. Ateroskleroz miokard bag’rida joylashgan toj arteriyalar qismlariga tarqalmaydi.
Yurak ishemik kasalligi klassifikatsiyasi
Bugungi kunda ko’p mutaxassislar Rossiya kardiologiya ilmiy markazi xodimlari tomonidan ishlab chiqilgan va Umumjahon Sog’liqni Saqlash Tashkiloti ekspertlari tavsiyalari asosida 1984 yilda taqdim etilgan yurak ishemik kasalligi klassifikatsiyasidan foydalanadilar:
- Toj tomirlar kasalligi tufayli to’satdan o’lim yuz berishi (yurakning
birlamchi to’xtab qolishi). - Stenokardiya.
- 2.1. Zo’riqish stenokardiyasi.
- 2.1.1. Birinchi marta paydo bo’lgan zo’riqish stenokardiyasi.
- 2.1.2. Barqaror zo’riqish stenokardiyasi (jismoniy ish bajarish kabi mohiyatiga ko’ra 4 funktsional sinfni o’z ichiga oladi).
- 2.1.3. Avj olib boradigan zo’riqish stenokardiyasi.
- 2.2. Spontan (alohida) stenokardiya.
- Miokard infarkti.
- 3.1. Yirik o’choqli (transmural) miokard infarkti.
- 3.2. Mayda o’choqli (subendokardial, intramural) miokard infarkti.
- Infarktdan keyingi kardioskleroz.
- Yurak ritmining buzilishi (turini ko’rsatgan holda).
- Yurak etishmovchiligi (turi va bosqichini ko’rsatgan holda).
Kardioxirurgik klinikalar uchun yurak ishemik kasalligining sanab o’tilgan boshqa turlari bilan bir qatorda beqaror stenokardiya sindromini ko’zdan kechirish muhim va maqsadga muvofiq hisoblanadi.
Barqaror stenokardiyada dori-darmonlar bilan davolash naf bermaydi, bunda ta’sirchan jarrohlik usullarini qo’llash, jumladan toj tomirlar angioplastikasi, aorta ichi kontrpulsatsiyasi, aorta-toj tomirlarini shuntlash amaliyotlari qo’llanilishini talab etadi.
Yurakning surunkali ishemik kasalligi
Yurak ishemik kasalligining asosiy va tez-tez uchrab turadigan simptomi to’sh sohasida jismoniy harakat vaqtida yuzaga chiqishi va tarqalishi jihatidan oshib boradigan bosimni his qilish xisoblanadi. Odatda og’riq, ko’krakda yoqimsiz sezgi bilan o’tadi, u chap elkaga, ko’lga yoki ikkala ko’lga, bo’yin, jag’, tishlarga o’tadi. Bu paytda bemorlarda odatda nafas olish qiyinlashadi, vahima paydo bo’ladi. Ular harakatdan to’xtaydilar va xuruj o’tib bo’lguncha qimirlamay turadilar. Ularning teri koplamlari oqarib ketishi mumkin, kuchli xurujda peshonadan sovuq ter chiqadi. Nitroglitserin qabul qilingandan yoki jismoniy zo’riqish bartaraf etilgandan so’ng tasvirlangan belgilar odatda yo’qoladi. Stenokardiya xurujining necha marta tutishi bilan aterosklerozga uchragan toj tomirlar darajasi o’rtasida bog’liqlik borligi aniqlangan. Stenokardiya xurujlari tutishi bilan toj tomirlar aterosklerozining og’ir-engilligi o’rtasida ham xuddi shunday bog’liqliklar borligi ma’lum.
Yurak ishemik kasalligining eng xatarli ko’rinishlaridan biri yurak etishmovchiligi bo’lib, u mehnat qobiliyatining vaqtinchalik yoki batamom yo’qotilishiga, nogironlikka va o’limga sabab buladi. Stenokardiya diagnostikasida kasallik anamnezini aniqlashning muhim ahamiyati bor. Biroq ayrim bemorlarda kasallik boshqacha, atipik simptomatika bilan yoki simptomlarsiz o’tishi mumkin.
Diagnostik usullar orasida EKG muhim o’rin tutadi, u kasallikni diagnostika qilish, uning og’ir-engilligiga baho berish, joylashgan sohasini va miokardda qon aylanish etishmovchiligi va postinfarkt kardiosklerozning qancha joy egallaganini aniqlashga imkon beradi.
YuIKga (yurak ishemik kasalligi) shubha qilingan barcha bemorlarda hamma e’tirof etgan 12 nuqtada EKG tekshiruvini o’tkazish lozim. Yurak ishemik kasalligi bo’lgan 35% bemorlarning tinch turgan holatida qayd qilingan EKGda miokard ishemiyasi belgilari aniqlanmaydi. Bunday bemorlarda tashxisni aniqlash va toj tomir qon aylanishining rezerv imkoniyatlarini bilish uchun bir qator qo’shimcha elektrokardiografik tekshiruvlar: jismoniy ish bilan sinamalar (veloergometriya) va EKGda 24 soatlik uzluksiz monitoring o’tkazish maqsadga muvofiq bo’ladi. Agar koronar etishmovchilik asosini miokard vaskulyarizatsiyasining funktsional buzilishi – tojsimon arteriyalar spazmi tashkil qilsa, ergometrin sinamasi birmuncha namunali diagnostik test hisoblanadi. U EKGni nazorat qilib turgan holda ergometrin maleat (ergonovin) preparatini venaga oqim bilan yuborishdan iborat. Bunda EKGda ST segmentining izoelektrik chiziqdan surilishi va stenokardiya xuruji paydo bo’lishi sinamaning musbatligini ko’rsatadi.
Yurak ishemik kasalligi bo’lgan bemorni rentgenologik tekshirish ko’krak qafasi a’zolarini rentgenoskopiya va yurakni rentgenoelektrokimografiya qilishni o’z ichiga oladi, ular yurak ishemiyasi asoratlari borligi (yurak anevrizmasi, qorinchalararo to’siqning postinfarkt nuqsoni) va ko’krak qafasi a’zolarining qo’shilib keladigan kasalliklari to’g’risida tasavvur beradi.
Yurak ishemik kasalligida tekshirishning radionuklid usullari, xususan sokinlikda va jismoniy harakat bilan sinama o’tkazish vaqtida Tl201 bilan miokardni stsintigrafiya qilish, shuningdek radionuklid ventrikulografiya usulini qo’llash muhim diagnostik ahamiyatga ega. Bular chap qorinchaning funktsional holati to’g’risida ma’lumot beradi. Tekshirishning radionuklid usullari yurak zarbali va minutlik hajmini, aylanib yurgan qon xajmini, kichik qon aylanishi doirasida qon oqimi vaqtini va o’pkada aylanib yurgan qon xajmini o’rganishga imkon beradi.
Yurak exografiyasi noinvaziv usul bo’lib, yurakning tuzilishi va miokard funktsiyasini tadqiq qilishga yordam beradi. Exokardiografiya usulidan chap qorincha funktsional qobiliyatini va yurak ishemiyasi kasalligini, qorinchalararo to’siqning postinfarkt nuqsoni yoki mitral klapan etishmovchiligi, chap qorinchaning infarktdan keyingi anevrizmasi singari yurak ichi gemodinamikasi asoratlarini o’rganishda foydalaniladi. Chap qorinchani o’rganishda exokardiografiya chap qorincha bo’shlig’i, qalinligi va orqa devori o’lchamlari, orqa devor kinetikasi, qorinchalararo to’siq xarakati, chap qorinchaning oxirgi sistolik va oxirgi diastolik hajmi, qon otilish fraktsiyasi, zarbali hajmi to’g’risida ma’lumot olishga imkon beradi. Miokard qisqaruvchanligining lokal buzilishlariga baho berishda exokardiografiya vaqtida nitroglitserin bilan farmakologik testdan foydalaniladi. Nitroglitserin qabul qilingandan so’ng gipoksiya sohasining yo’qolishi o’zgarishlarning ishemik xususiyatidan dalolat beradi. Bunda miokard sistolik harakat amplitudasi oshgan bo’ladi. Miokard qisqaruvchanligining segmentar buzilishlarini aniqlashga imkon beradigan sektoral skanerlash (ikki o’lchamli exokardiografiya), chap qorincha devorlari kinetikasining lokal buzilishlarini diagnostika qilishda ayniqsa qimmatli hisoblanadi.
Toj arteriyalar angioplastikasi. Toraygan toj arteriyalar bo’shlig’ini tiklash uchun A. Gruntzig 1977 yilda kardioxirurgiya amaliyotiga toj arteriyalar angioplastikasini joriy qildi. Bu usul stenozga uchragan toj arteriyalarni ballonli dilatatsiyasi (angioplastika) yo’li bilan miokardni revaskulyarizatsiya qilishdan iborat. Toj arteriyasida kaltsinoz bo’lmachagani va bu arteriyaning distal o’zani zararlanmagani holda toj arteriyaning proksimal bo’limlarda torayishi toj arteriyalarini angioplastika qilishga ko’rsatma hisoblanadi. Angioplastika quyidagicha o’tkaziladi. Odatdagi usulda koronografiya o’tkazilgandan keyin angioplastik kateter o’tkazgich-kateter bilan almashtiriladi, u orqali stenozlangan toj arteriyaga dilatatsion kateter kiritiladi. Dilatatsion kateter uchida diametri puchaygan xolatda 1,2-1,3 mm shishirilgan holatda esa maksimal diametri 3-3,7 mm ga etadigan balloncha bo’ladi. Kateterning puchaygan xolatdagi ballonchasini toj arteriyasi stenozi sohasiga rentgentelevizion nazorat ostida o’rnatiladi va uni 30% li kontrast modda eritmasi bilan 5 atmosfera bosimi ostida to’ldiriladi. Balloncha 5-60 sekund mobaynida shunday holatda turadi, shundan keyin uni bo’shatiladi. Zarurat bo’lganda ballonchani bir necha marta to’ldirish mumkin. Stenoz darajasining 20% dan ortiqroq kamayishiga erishilganda angioplastika yaxshi natija berdi deb hisoblanadi. AQShdagi tadqiqotchilar ma’lumotlariga ko’ra, toj arteriyalarini ballonli dilatatsiya qilishda taxminan 65% bemorlarda yaxshi natija olinadi.
Toj arteriyalar angioplastikasi jarayonida yuzaga kelishi mumkin bo’lgan asosiy asoratlar: o’tkir miokard infarkti (5,3%), toj arteriya okklyuziyasi (4,6%), toj arteriya spazmi (4,5%), qorinchalar fibrillyatsiyasi (1,8%) hisoblanadi. Ushbu amaliyotda o’lim darajasi – 1,2% ni tashkil etadi. Angioplastika muvaffaqiyatli chiqqanda taxminan 80% bemorlarda stenokardiya xurujlari yo’qoladi yoki bir muncha kamayadi, 90% dan ko’p bemorlarda jismoniy harakatlarga moyillik paydo bo’ladi, miokardning qisqarish qobiliyati yaxshilanadi.
Yurak ishemik kasalligini jarrohlik usulida davolash
Yurak ishemik kasalligining patogenetik asosi miokardning kislorodga extiyoji bilan uning arterial qon bilan toj arteriyalar bo’ylab tushishi o’rtasida disbalans ekanligini
hisobga olib, uni jarrohlik usulida davolash, avvalo yurak mushagining qon bilan ta’minlanishini yaxshilashga qaratilishi lozim. Yurak ishemik kasalligida jarrohlik usulida ikkita asosiy guruhini tafovut qilish mumkin:
- miokardning bilvosita vaskulyarizatsiyasini yaxshilash;
- miokardning bevosita vaskulyarizatsiyasini yaxshilash.
Birinchi guruhga perikard va epikard o’rtasida bitishmalar hosil bo’lishiga qaratilgan amaliyotlarni kiritish mumkin. Biroq miokardni bilvosita revaskulyarizatsiya qilishga qaratilgan hamma amaliyotlar o’zini oqlay olmadi, ularning ko’pchiligi kam ta’sirchan yoki umuman foydasiz bo’lib chiqdi, shu sababli ulardan hamma joyda voz kechildi.
Miokardni to’g’ridan-to’g’ri revaskulyarizatsiya qiladigan operatsiyalarning ikkinchi guruhi g’oyat ta’sirchanligi bilan ajralib turadi va butun dunyoda yurakning ishemiyasi bo’lgan bemorlarni davolashda tobora ko’p qo’llanilib kelinmoqda.
Hozirgi vaqtda ko’pgina mualliflar dori-darmonlar bilan davolashga rezistent yoki berilmaydigan tinch turgandagi va zo’riqish vaqtidagi stenokardiyani, aortokoronar shuntlash operatsiyasini o’tkazishga ko’rsatma deb hisoblamoqdalar. Koronarografiya ma’lumotlari bo’yicha toj arteriyalarining zararlanishi xirurgik davolashga ko’rsatma hisoblanadi. Miokardning qisqarish faoliyatini baholashga katta ahamiyat beriladi. Aortokoronar yoki mammarokoronar shuntlash amaliyotlari harakatsiz yurakda sun’iy qon aylanishi va bemor tana harorati 28-30°S gacha pasaytirilgan sharoitlarda bajariladi.
Aortokoronar shuntlash amaliyoti texnikasi
Yurak sohasiga odatda o’rta sternotomiya yo’li bilan kiriladi. Sternotomiyani bajarish bilan birga jarrohlarning ikkinchi brigadasi boldir yoki sondan katta teri osti venasini – autovenoz transplantatni oladi. So’ngra aortaning yuqoriga ko’tariladigan qismi va kovak venalarga naychalar qo’yilib, sun’iy qon aylanish apparatiga ulanadi. Aortaning yuqoriga ko’tariladigan qismini berkitiladi va sovutilgan kardioplegik eritma yordamida yurak harakatdan to’xtatiladi. Koronar arteriyalar bilan distal autovenoz transplantatlar qo’yiladi. So’ngra yuqoriga ko’tariladigan aortadan qisqich olib qo’yilgach va yurak faoliyati tiklangach yuqoriga ko’tariladigan aorta bilan autovenoz transplantat proksimal anastomozlar quyiladi. Amaliyotning oxirida, sun’iy qon aylanish apparati uzib qo’yiladi, aorta va kovak venalar dekanyulyatsiya qilinadi hamda sternotomik kesma perikard bo’shlig’iga drenaj naycha qo’yilgach, tikiladi.
Oddiy chiziqli aortokoronar shuntlardan tashqari, bitta koronar arteriya ikkita sathida zararlanganda «sakrovchi» shuntdan foydalanish mumkin: venoz transplantat yordamida yuqori torayishni vena bilan arteriya o’rtasida yonboshidan yonboshiga anastomoz qo’yiladi, birmuncha distal torayishni esa o’sha transplantat bilan oxiridan yonboshiga anastomoz qo’yiladi. Bir necha koronar arteriyalar shikastlanganda «ilonsimon», «ko’priksimon» yoki sekventsial shuntlar qo’llanilishi mumkin: bitta venoz transplantat bilan koronar arteriyalar o’rtasida va bitta distal anastomozni oxiridan yonboshiga qo’yish yo’li bilan revaskulyarizatsiya qilinadi.
Mammarokoronar anastomozning quyidagi turlari mavjud:
- antegrad;
- retrograd;
- ichki ko’krak arteriyasidan «sakrovchi» shunt sifatida foydalanish.
Antegrad mammarokoronar anastomoz qo’yish uchun safarbar qilingan ichki ko’krak arteriyasini V-VI qovurg’alararo sathida kesib olinadi, uni koronar arteriya bilan “uchini yonboshiga” yoki “uchma-uch” usulda anastomoz qo’yiladi. Retrograd mammarokoronar anastomoz qo’yish uchun safarbar qilingan ichki ko’krak arteriyasini uning o’mrov arteriyasidan chiqqan joyida qirqiladi. So’nggi vaqtlarda ichki ko’krak arteriyasini ikkita koronar arteriya uchun sekventsial shuntlar sifatida ishlatilmoqda. O’mrov osti arteriyasi boshlang’ich bo’limining shikastlanganligi, qo’lda arterial bosimning pastligi, ichki ko’krak arteriyasini ajratib olishni qiyinlashtiradigan o’pka emfizemasi mammarokoronar anastomoz qo’yishga monelik qiladigan hol hisoblanadi.
Yurak ishemik kasalligini xirurgik davolashda operatsiyadan keyingi o’lim darajasi R. Faboloro fikricha 2% dan oshmasligi kerak. Biroq bemorlarning bu ko’rsatkich birmuncha yuqori bo’lgan guruhlari bor. Aortokoronar shuntlash bo’yicha o’tkazilgan birlamchi amaliyotlarning 90% da bemorlar stenokardiya simptomlaridan xalos bo’ladi.
| # | Materiallar | KO'CHIRISH | KO'CHIRISH |
|---|---|---|---|
|
1 |
Prezentatsiya 4-5 kurs talabalar uchun – Ko’ks oralig’i a’zolari kasalliklari |
||
|
2 |
Ma’ruza 4-5 kurs talabalr uchun – Ko’ks oralig’i a’zolari kasalliklari |