Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun
Mundarija
O'tkir peritonitni davolash
Bemorlarni shoshilinch operatsiyadan oldin tayerlash individual, birga qo’shilib kelgan hamroh kasalliklarini hisobga olgan holda va intensiv, suv- elektrolitlar muvozanatini, KIH tiklagan holda, oqsil almashinuvi va gemodinamik buzilishlarni to’g’rilashga qaratilgan bo’lib, barcha tekshirishlar tahlilining nazorati ostida bo’lish kerak. Premedikatsiya va me’da-ichak sistemasining dekompressiyasi (suyuqligini chiqarish) alohida o’rin tutadi. Operatsiyadan oldingi tayerlash davomligi 2 soatdan oshmasligi kerak.
Peritonitda anesteziyani tanlash usuli og’riq sindromini bartaraf etishga, organizmning neyrotsirkulyator va neyrogumoral reaktsiyalarini tuzatishga va normallashtirishiga imkon beradigan, sun’iy boshqarib turiladigan nafas olish, umumiy endotraxeal narkoz hisoblanadi.
Ko’pchilik bemorlarda o’tkir peritonit tashxisi qo’yilganda operatsion kesma (qorin bo’shlig’iga kirish yo’li) sifatida o’rta-o’rta laparotomiyadan foydalaniladi. Chunki bu kesma, qorin bo’shlig’i a’zolarini to’liq taftishdan o’tkazishga va kamroq shikast etkazishga imkoniyat beradi.
Agar peritonitning manbai, olib tashlanishi mumkin bo’lgan a’zo (chuvalchangsimon o’simta, o’t qopi) bo’lsa va texnik sharoitlar shunday qilishga imkon bersa, infektsiya o’chog’ini qorin bo’shlig’idan radikal olib tashlash maqsadga muvofiq. Kovak a’zolar perforatsiyasida (me’da, o’n ikki barmoqli ichak yarasi, yug’on ichak divertikuli, me’da yoki yo’g’on ichak o’smasi), perforativ teshik ko’pincha tikib qo’yiladi. Agar perforatsiya bo’lgan vaqtdan 6 soatdan ko’proq vaqt o’tgan bo’lsa, qorin bo’shlig’ini bakteriemiyasi vujudga kelishi mumkinligini va yiringli peritonit rivojlanishini kutish mumkin. Divertikul yallig’langanida yoki rak o’smasi teshilganda, a’zo nuqsonini tikishni odatda bajarib bo’lmaydi. Bunday hollarda zararlangan a’zo (agar bu texnik jihatdan mumkin bo’lsa) rezektsiya qilinishi yoki ichak dekompressiyasini beruvchi stoma qo’yish kerak bhladi. Ilgari qo’yilgan anastomoz choklarining nobopligini keltirib chiqargan – operatsiyadan keyingi peritonitda, anastomozdagi nuqsonni atrof to’qimalardagi yaqqol yallig’lanish infiltrativ o’zgarishlari sababli odatda tikishga muvaffaq bo’linmaydi, shuning uchun aksariyat hollarda, uning teshigiga ichak suyuqligini tashqariga chiqarish maqsadida drenaj naycha qo’yib, infektsiya o’chog’ini chegaralash maqsadida ko’p kanalli naychalar qo’yib drenajlanadi yoki anastomozning o’zini (ichaklararo) qorin bo’shlig’idan stoma tarzida qorin old devoriga chiqariladi. Qorin bo’shlig’i quritiladi va fibrin qoldiqlaridan tozalanadi. So’ngra qorin bo’shlig’ini furatsilin, rivanol yoki dioksidin kabi antiseptik eritmalar bilan yuviladi.
Qorinning old devori laparotom jarohatini tikishdan oldin, qorin bo’shlig’i orqali qovurg’alar osti va yonbosh sohalardagi kontraperturalar orqali drenajlash asosiy shartlardan hisoblanadi. Qorin bo’shlig’ini drenaj qilish usullari qorin pardasining zararlanish darajasiga bog’liq bo’ladi. Chunonchi, mahalliy peritonitda drenaj yallig’langan sohaga qo’yiladi, diffuz peritonitda esa yallig’langan sohaga 2 yoki 3 drenaj nazorat va antibiotiklarni qorin ichiga yubrish uchun qo’yladi.
Tarqalgan peritonitda nafaqat drenajlash, balki muolaja usullari murakkabroq hisoblanadi. Amaliyot vrachi uchun shoshilinch xirurgik operatsiya qilishga mutloq ko’rsatma hisoblangan tarqalgan yiringli peritonit alohida qiziqish tug’diradi. Peritonitning erta turlarini o’z vaqtida diagnostika qilish va mos ravishda xirurgik amaliyot o’tkazish, bu xatarli kasallikni davolashning garovi hisoblanadi.
Bu o’rinda operatsiya aralashuvi o’z ichiga quyidagilarni qamrab olishi kerak bo’ladi:
- qorin bo’shlig’i a’zolarini taftish qilish va peritonit sababini bartaraf etish,
- antibiotiklarga sezuvchanlikni aniqlash uchun ekspress-bakterioskopik, bakteriologik tahlillar va mikroflorani undirish maqsadida qorin bo’shlig’idagi ekssudatdan namuna olish,
- ekssudat evakuatsiyasi, qorin bo’shlig’ini 5-8 l antiseptik eritmalar (furatsilin, Ringer eritmasi, fiziologik eritma yoki rivanol) bilan yuvish yoki lavaji,
- ingichka ichak tutqichi ildizini novokainlash yoki ichak atoniyasini profilaktika qilish maqsadida, novokain eritmasini tomchilab yuborish uchun mikroirrigator o’rnatish,
- me’da-ichak yo’li suyuqligini evakuatsiya qilish maqsadida nazoenteral zond kiritib (intubatsiya qilish) aktiv aspiratsiya qilish va bemorni operatsiyadan keyingi davrda ichagini lavaj qilish, zond orqali enteral ozuqalantirish,
- qorin bo’shlig’ini nazorat qilish yoki yuvish uchun drenajlash va operatsiyadan keyingi davrda peritoneal lavaj yoki dializ o’tkazish.
Operatsiya tugagach, kesma ko’rsatmalar buyicha: jarohatni odatdagidek qavatma-qavat tikish yoki barcha qavatlariga birvarakayiga chok qo’yish bilan tugatiladi. Qorin bo’shlig’idagi a’zolar holatini qayta taftish qilish (rejali reviziya uchun) yoki muolaja lozim bo’lsa, choklarni qayta ochish mumkin qilib bant kabi bog’lash yoki jarohatga ochib-yopish mumkin bo’lgan «molniya» ilgagini qo’yish yoki bemorlarni ochiq usulda parvarishlash uchun ochiq qoldirish (laparostoma, laparostomiya) bilan tugallanadi.
Laparostomiyaga ko’rsatmalar bo’lib, tarqalgan yiringli peritonitning qo’yidagi o’ta og’ir turlari hisoblanadi:
- ichak oqmalari bilan asoratlangan terminal bosqichi,
- operatsiyada peritonit manbaini bartaraf etish imkoni bo’lmaganda,
- operatsiyadan keyingi (kechishi og’ir) peritonit va anaerob peritonit,
- ichakning yiringli jarohatga eventratsiyasi.
Laparostomiyada odatda ichak qovuzloqlari 2 qavat malhamga bo’ktirilgan doka salfetkalar bilan yopiladi, uning chetlari qorin devori ostiga 5-6 sm ga qayrilib qo’yiladi va har kuni taftish va muolaja o’tkazilib turiladi. Salfetkalar tagiga jarohatining yuqori burchagiga antibiotiklar yuborish uchun drenajlar qo’yiladi.
Operatsiyadan keyingi davrda parvarishlash
Bu muolaja maqsadga yo’naltirilgan antibakterial terapiya, gomeostaz buzilishlarini tiklash, detoksikatsion va diurezni tezlashtiradigan muolaja, hamroh kasalliklarni korrektsiyalash, shuningdek immunitetni tiklaydigan muolajalardan iborat. Bu jarayonda bemorlarga qilinishi lozim bo’lgan peritoneal dializ (PD) yoki qorin bo’shlig’i lavaji, ichak lavaji (IL) bilan monand ichak dekompressiyasi (ID) va enteral zond orqali ozuqalantirishga (EZOO) katta e’tibor berilishi kerak bo’ladi.
Antibakterial muolaja (terapiya)
Antibakterial muolaja (terapiya) operatsiyadan keyingi dastlabki 3 kun mobaynida ekspress-bakterioskopik tekshiruvlar natijasi asosida tayinlanishi kerak. Hozirgi kunda mikroflorani aniqlash va antibiotiklar tayinlashning qo’yidagi ekspress usullari mavjud.
Klinik amaliyotning ko’rsatishiga, mikroflora turini aniqlashning barcha ekspress usullari aniqligi 72% dan 87% ni tashkil etadi. Binobarin, operatsiyadan keyingi 2-3 sutkalarda, mikroflora undirilgach va odatda qilinadigan antibiotiklarga sezuvchanlik darajasini ekmalar natijalari bo’yiga aniqlangach, albatta muolajaga tuzatishlar kiritilishi zarur bo’ladi.
Antibakterial dorilarni (preparat) organizmga kiritish yo’llari: og’iz orqali (oral), mushaklar orasiga, vena qon tomiriga, to’g’ridan-to’g’ri kateter orqali aortaga yoki xos arterialarga (selektiv), qorin bo’shlig’iga, qopqa vena qon tomiriga, hamda kombinatsiyalashgan yo’llar orqali.
peritoneal dializ peritoneal dializ
Qorin lavaji (qorin bo’shlig’i a’zolarini yuvish) deganda, qorin bo’shlig’i va undagi a’zolarni antiseptik eritmalar yoki fiziologik eritma bilan yuvish nazarda tutiladi. Peritoneal dializ esa, maxsus tayyorlangan elektrolitlar eritmasi yordamida yuvish, hamda qorin parda orqali elektrolitlarning organizmga so’rilishi nazarda tutiladi. Bu ikkala usulni uzluksiz (oqib turadigan) yoki fraktsion usulda, yuvuvchi eritmalar tarkibiga albatta antibiotiklar va novokain eritmasi qo’shilgan tarzda bajarish mumkin. Agarda qorin lavaji jarayonida furatsillin, rivanol yoki fiziologik eritmalar bilan o’tkazilsa, peritoneal dializni – Petrov, Ringer, Ringer-Lokk, Simonyan, TSOLIPK, Darrou I va II elektrolit eritmalari bilan o’tkaziladi.
Tarqalgan yiringli peritonitning og’ir turlarida qorin bo’shlig’i a’zolarini to’la qimmatli (adekvat) yuvish uun operatsiyadan keyingi davrining birinchi 3 sutkasigacha 10-12 litr, 4-sutkada 8-10 l va 5-sutkada 6-7 l dializat sarflash kifoya qiladi. Bunda yuvindi suvlar va ularning elektrolit tarkibini har kuni bakteriologik va biokimeviy nazorat qilib turish zarur. Gomeostaz va gemodinamika buzilishlarini o’z vaqtida korrektsiya qilish uchun, har 2-3 soatda puls tezligi, TSVD, AQB ni aniqlash, shuningdek qon, siydik va qorin bo’shlig’idan chiqadigan yuvindi suvlarni biokimeviy tekshirishlardan o’tkazish (Na+, K+, Ca2+ ionlari miqdori, gematokrit, qoldiq azot, mochevina, kreatinin, umumiy oqsil va b.) lozim bo’ladi.
Enteral zond orqali ozuqalantirish
Peritonitli bemorlarni davolashda parenteral ozuqalantirish uchun qo’llaniladigan vositalarning soni juda ko’p, biroq ulardan foydalanishda bir qancha qiyinchiliklar uchraydi. Bularga chuqur venalarni kateterlash bilan bog’liq asoratlar (venada kateterning uzoq vaqt turib qolishiga bog’liq yallig’lanish va septik jarayonlar), allergik reaktsiyalar kiradi.
Shunday qilib, amaliy jarrohlik uchun bemor organizmining energetik talabini qondirish va plastik materiallarga bo’lgan ehtiyojlarini qoplashning birmuncha soddaroq, fiziologik va xavfsizroq usullarini izlab topish, eng dolzarb masalalardan biri bo’lib qolmoqda.
Keyingi yillarda bemor organizmida modda almashinuvi jarayonining buzilishlarini bartaraf etish, hamda operatsiyadan keyingi yaqin davrda organizmining energetik talabini qondirish va plastik materiallarga bo’lgan ehtiyojlarini qoplash maqsadida, operatsiya vaqtida bevosita burun yo’llari orqali ingichka ichakka o’tkazilgan zond vositasida ozuqa moddalarini yuborish – enteral zond orqali ozuqalantirish (EZOO), keng qo’llanilayotgani haqida ko’plab tadqiqot ishlari paydo bo’ldi. Biroq, bu usul qator afzalliklarga egaligiga qaramay, hanuzgacha klinikada keng qo’llanilmayapti. Buning bir necha sabablari bor. Ulardan biri enteral zond orqali ozuqalantirish (EZOO) uchun oziqli aralashmaning optimal tarkibiga doir aniq tushunchalar yo’qligi, ikkinchisi bu xastalikda me’da va ichak faoliyatining sustligi, hamda ozuqani hazm qilishda ishtirok etadigan fermentlar etishmovchiligidir.
Xos arteriya orqali davomli kateter muolajasi (XAODKM)
Bu muolaja usuli o’tkir tarqalgan peritonitli bemorlarda keng tarqalgan bo’lib, odatda kateter yuqori mezenterial arteriyaga qo’yilib, u orqali XAODKM o’tkaziladi. Bu usuldan anchagina mualliflar (Sh.I. Karimov hammualliflari bilan, 1986, O.B. Kuntsaliev, 1988, V.I. Garkusha, 1993, A.A. Asrorov, 1996, B.D. Bobojonov, O.R. Teshaev, 2002) muvaffaqiyat bilan foydalanganlar.
Ular quyidagi maqsadlarni ko’zda tutishgan:
- Yallig’lanish o’chog’ida dori vositalarining yuqori kontsentratsiyalarini vujudga keltirish,
- Regionar gemodinamika va mikrotsirkulyatsiya buzilishlarini tiklash.
- Ichak harakatlarini tiklanish jarayonini tezlashtirish.
- Jigar va buyrak etishmovchiligining boshlang’ich bosqichlarini profilaktika qilish va tugatish
Porta (qopqa, darvoza) venasiga qo’yilgan kateter orqali muolaja (PVQKOM)
Porta (qopqa, darvoza) venasiga qo’yilgan kateter orqali muolaja (PVQKOM) usulidan ham, keyingi yillarda o’tkir yiringli peritonitli bemorlarda anchagina mualliflar (B.V. Petrovskiy, 1986, A.P. Sedov, 1989, Sh.I. Karimov, A.A.Asrorov, 1996) muvaffaqiyatli foydalanganlar.
O’tkir tarqalgan peritonitning og’ir turlari bo’lgan bemorlarda yuqorida ko’rsatib o’tilgan muolajalardan tashqari, organizmni detoksikatsiya qilish uchun quyidagi ekstrakorporal detoksikatsiya usullaridan foydalanish mumkin: enterosorbtsiya, ko’krak limfatik yo’lini drenajlash, limfosorbtsiya, UFO, plazmaferez, ksenosorbtsiya va GBO. O’tkir peritonitda prognoz ko’p jihatdan peritonitni chaqirgan asosiy kasallik tabiatiga, operatsiyaning o’z vaqtida bajarilganiga, olib boriladigan muolajaning muvofiqligiga bog’liq.