Bakalavriat. 5 kurs talabalar uchun

Mundarija

Lerish sindromi

«Lerish sindromi» atamasi klinik amaliyotda qorin aortasi bifurkatsiyasi va yonbosh arteriyalarning stenozlaydigan va okklyuziya qiladigan zararlanishlari natijasidagi buzilishlar yig’indisini ifodalashda ishlatiladi. Bu sindrom klinik manzarasini birinchi marta 1923 yilda frantsuz xirurgi Rene Lerish batafsil tasvirlagan. Bu kasallik patologik anatomik tekshirishlarda 0,14% xollarda uchraydi (Felson, 1954). Bu kasallikda Germaniyada yiliga qariyb 30 ming,
AQShda esa 37 ming rekonstruktiv tomir operatsiyalari bajariladi. Bemorlarning taxminan 25 foizida konservativ davolash ikkala oyoqni amputatsiya qilish bilan tugallanadi. Umr ko’rish va oyoq holati prognozi jiddiy: kasallikning dastlabki simptomlari paydo bo’lgandan 8 yil o’tgach, bemorlarning uchdan bir qismi nobud bo’ladi, bunda ularning yarmida gangrena sababli oyoqlari amputatsiya qilinadi, uchdan ikki qismidan amputatsiya birmuncha keyingi davrda qilinadi, qolgan uchdan bir qismida oyoq holati yomonlashib boradi

Etiologiyasi

Qorin aortasi va yonbosh arteriyalarining stenozlaydigan zararlanishlari tug’ma va orttirilgan kasalliklardan yuz berishi mumkin. Tug’ma kasalliklarga aorta qorin bo’limi gipoplaziyasi yoki atreziyasini kiritish lozim. Kasallik ham yallig’lanish bo’lmaydigan, ham orttirilgan yallig’lanish kasalliklaridan kelib chiqishi extimol. Aortaning yallig’lanishga aloqador bo’lmagan kasalliklari orasida ateroskleroz ko’p uchraydi (70-85%). Aortaning yallig’lanish kasalliklari orasida uning stenoziga – zaxm aortiti, infektsion arteriitlarning boshqa turlari, shuningdek nospetsifik aorto-arteriit sabab bo’lishi mumkin.

Qorin aortasining okklyuziyalovchi kasalliklari klassifikatsiyasi jarayonning joylashuvi va turini hamda ishemiya manzarasining qandayligini hisobga olgan holda etiologik printsip bo’yicha tuziladi. Etiologiyasi bo’yicha qorin aortasi zararlanishi orttirilgan (ateroskleroz, nospetsifik aorto-arteriit, endarteriit, postembolik okklyuziya, shikast oqibatlari va b.) va tug’ma (gipoplaziya, aplaziya, fibroz-mushak displaziyasi) turlarga bo’linadi. Qorin aortasining stenotik zararlanishi yonbosh arteriyalarning bir yoki ikki tomonlama zararlanishi bilan o’tishi mumkin. So’nggi xili tipik Lerish sindromi hisoblanadi. Arteriyalarning zararlanish darajasi (stenoz yoki okklyuziya) va distal tomir o’zani holati, xususan son-taqim zonasida okklyuziya borligi va boldir arteriyalari okklyuziyalari borligini aniqlash muhim. Son arteriyalari okklyuziyasida asosiy kollateral sifatidagi son chuqur arteriyasining o’tkazuvchanligi muhim ahamiyatga ega.

Ishemik sindromning yuzaga chiqqanligiga ko’ra kasallikning 4 bosqichi farq, qilinadi.

I bosqichda oyoqda og’riq, zo’r jismoniy harakatda, masalan, 1 kmdan ko’p masofa bosib o’tilganda paydo bo’ladi.

Ishemiyaning II bosqichida og’riq, kamroq yo’l yurilganda vujudga keladi. 200 metrlik masofa shartli mezon qilib olingan. Agar bemor odatdagicha odimlab 200 m dan ortiq masofani og’riqsiz bosib o’tsa, uning holatini

ishemiyaning II «A» bosqichi sifatida belgilaydilar. Agar normal odimlashda 200 m yurilmasdan og’riq paydo bo’lsa, bu – ishemiyaning II «B» bosqichi hisoblanadi.

Tinch turilganda yoki 25 m dan kam yurilganda og’riq tursa, bu – ishemiyaning III bosqichi sifatida qaraladi.

Ishemiyaning IV bosqichi to’qimalarning yara-nekrotik o’zgarishlarga uchrashi bilan ta’riflanadi.

Klinikasi

Arterial o’zagining aorta-yonbosh segmenti zararlanganda oyoq ishemiyasi klinik manzarasi rivojlanishiga faqat 3 ta omil sabab bo’lishi mumkin:

aorta ateromatoz pilakchalari yaraga uchrab, distal o’zanning ateromatoz emboliyasi;
terminal aorta va umumiy yonbosh arteriyalarining trombozi;
oyoqlar distal bo’limlari (son va taqim osti segmentlari) birgalikda aterosklerotik zararlanishi. Xuddi shu «ko’p qavatli» aterosklerotik zararlanish zo’riqish ishemiyasi manzarasi, so’ngra tinchlikdagi oyoq ishemiyasi avj olishiga olib keladi. Bu jarayon oyoqlarning ro’yrost trofik o’zgarishlari bilan, gangrena rivojlanishi bilan tugallanadi. Oyoqlarning klinik yuzaga chiqadigan ishemiyasi qorin aortasi terminal bo’limining to’liq okklyuziyasida yoki aorta- yonbosh segment stenozida paydo bo’ladi.

Qorin aortasi stenozlovchi zararlanishlarining klinik manzarasi joylashgan o’rniga, uzunligiga, kollateral qon aylanishi avj olishiga va kasallikning qachon boshlanganiga bog’liq va chanoq organlari, dumba va oyoq muskullarida ishemiya avj olishi bilan aloqador bo’ladi.

Bemorlar yurganda birinchi galda boldir muskullaridagi og’riqdan noliydilar. Og’riq tekis joydan yurganda to’satdan paydo bo’ladi va tez o’tib ketmaydi. Bemor to’xtab qolishga majbur bo’ladi. Toqqa ko’tirilganda yoki zinapoyadan chiqilganda og’riq tezrok paydo bo’ladi. Qorin aortasi zararlangan bemorlarning amalda qariyb 90 foizi oqsoqlanib qolganliklari sababli vrachga murojaat qiladilar. Aorta okklyuziyalarida ishemik og’riqlar asosan dumba muskullarida, boldir va son muskullarida (aksariyat orqa va lateral satxi bo’ylab) xarakat vaqtida paydo bo’ladi. Erta bosqichda oqsoqlanishning bu turi dumbalar soxasida va sonlarning orqa yuzasida tortishish ko’rinishidagi og’riq sezgilari yuzaga kelishidan iborat bo’ladi. Vrachlar ko’pincha buni bel-dumgaza radikuliti yoki kuymich nervi yallig’lanishi deb hisoblaydilar. Ayrim bemorlar chanoq tubi mushaklarining arterial etishmovchiligi simptomlarini – sfinkterdan bo’ladigan oqsoqlikni qayd qiladilar. Bemorlar odimlashdagi og’riqdan tashqari oyoq uvishishi, sovqotishini qayd qiladilar. Bundan tashqari, oyoqlardagi tuklar to’kilib, oyoq barmoqlaridagi tirnoqlar sekin o’sadi.

Qorin aortasi okklyuziyalovchi kasalliklarining ikkinchi klassik simptomi jinsiy ojizlik hisoblanadi. Qorin aortasi okklyuziyasida bu simptom 53,7% bemorlarda aniqlanadi. Jinsiy maylsizlik kelib chiqishida chanoq organi ishemiyasi bilan birga surunkali arterial spinal etishmovchilik muhim o’rin tutadi.

Ko’zdan kechirilganda oyoq mushaklarining oz-moz gipotrofikligi ma’lum bo’ladi. Bemorlarning yarmida teri katlamlari, ayniksa oyoq panjasining ranggi o’zgargan – tsianoz, shish va giperemiya bo’ladi.

Paypaslab ko’rish panjalarning ikkala arteriyalarida (panjaning orqa arteriyasi va orqa katta boldir arteriyasi) pulsatsiya yo’qligini topishga yordam beradi. Odatta taqim osti arteriyasida ham pulsatsiya bo’lmaydi. Ko’proq zararlangan tomondagi son arteriyasida ham odatda pulsatsiya bo’lmaydi. Ayni vaqti – boshqa periferik arteriyalarning pulsatsiyasini ham aniqlash shart. Auskultatsiya qorin aortasi zararlanishining eng muhim diagnostik belgisi – sistolik shovqinni topishga imkon beradi, u ko’proq son arteriyalari ustida eshitiladi. Bemorlarning deyarli uchdan bir qismida sistolik shovqin qorin aortasining naqt tepasida aniqlanadi. Bu shovqin aksariyat stenozlangan tomir ustida eshitiladi, okklyuziyalangan arteriya ustida u bo’lmasligi mumkin. Qorin aortasi zararlanganda oyoqlardagi arterial bosim aniqlanmaydi yoki keskin pasaygan bo’ladi. Bemor qorni bosib yotganida arterial bosimni aniqlash uchun manjetkani soniga qo’yiladi va stetoskop bilan taqim osti arteriyasi eshitib ko’riladi.

Diagnostika

Tekshirishning instrumental usullari oyoqlardagi qon oqimi buzilishlari xarakterini aniqlashga imkon beradi. Ultratovush bilan o’tkaziladigan usullar g’oyat oddiy. Chunonchi, doppler effektida ishlayotgan ultratovush datchigi oyoq magistral arteriyalari o’tkazuvchanligini va arterial bosimni aniqlashga yordam beradi. Reovazografiya, pletizmografiya, hajmli sfigmografiya va boshqalar oyoqlarda magistral qon oqimi pasayganini qayd qilish, ultratovush to’lqinining kechikishini aniqlab berishi mumkin.

Hajmli sfigmografiya va reovazografiyani qayd qilishda distal o’zan funktsional holatiga baho berish uchun nitroglitserin bilan sinamaga katta ahamiyat beriladi.

Punktsion polyarografiya odatda to’qimalarda kislorodning anchagina pasayishini aniqlaydi. Biroq bu usullarning hammasi oyoqdagi qon aylanishini mikdoriga qaraganda ko’proq sifat holatini xarakterlaydi. Mushakdagi qon oqimini izotop usulida mikdoriy aniqlash – oyoqdagi qon aylanishini xarakterlaydi. Birok tinch turilganda mushakdagi qon oqimi ko’rsatkichi kam ma’lumot beradi, ishemiya darajasi xarakat vaqtida aniqlaydi.

Radioizotop angiografiya aortani ko’ribgina qolmay, balki undagi qon oqimi buzilishini qayd qilishga imkon beradi, biroq qorin aortasi zararlanishi topik diagnostikasining asosiy usuli rentgen kontrast aortografiyasi bo’lib qoladi. Uni xirurgik davolash taxmin qilinganda utkazish lozim. Translyumbal aortografiya tanlanadigan usul hisoblanadi. Qorin aortasi zararlanishining angiografik manzarasi juda xilma-xil, qorin aortasi bifurkatsiyasi va yonbosh arteriyalarning stenotik o’zgarishlari eng ko’p uchraydi.

Aterosklerotik jarayonlar uchun chekka to’lish nuksonlari, aorta va arteriya konturlarining stenoz uchastkalari bilan tekislanib qolganligi xos. Travmatik shikastlar uchun okklyuziyadan proksimalroqda aortaning normal ko’rinishi va zararlanishining segmentar xarakteri tipikdir. Postembolik okklyuziyada bu joydan yuqoridagi aorta devorlari tekis, ateroskleroz belgilari yo’q. Yonbosh arteriyasining tug’ma gipoplaziyasida uning bo’shligi bir tekis toraygan kontrastlanish nuqsoni yo’q. Yonbosh arteriyasining fibroz-mushak displaziyasi ko’p sonli torayish zonalari bilan xarakterlanadi, bunda arteriya cho’tkalar ko’rinishiga ega bo’ladi.

Ishemik belgilar xarakteri jarayonga distal tomir o’zani tortilishiga bog’liq.

Katta kollaterallar (pastki ichak tutqich, ichki yonbosh, bel, dumgaza arteriyalari va b.) arteriya tarmoqlari va oyoq arteriyalari o’rtasida katta anastomoz bog’lanishlar hosil qiladi.

Oyog’ida og’riq borligidan shikoyat qilayotgan bemorda loaqal bitta son arteriyasida pulsatsiya bo’lmasa va agar qorin aortasi, yonbosh va son arteriyalari ustida sistolik shovqin eshitilsa, Lerish sindromiga osonlikcha diagnoz qo’yish mumkin. Instrumental tekshirish usullari bilan oyoqlardagi qon aylanishi buzilishlari aniqlanadi. Agar operatsiya bilan davolash to’g’risidagi masala xal qilinayotgan bo’lsa, bemorni aortografiya qilish kerak.

Differentsial diagnostika qilishda obliteratsiyalovchi endarteriit – 20-30 yoshdagi erkaklar kasalligi to’g’risida unutmaslik kerak, bunda boldir tomirlari zararlanadi. Bunday bemorlarda son, ko’pincha esa taqim osti arteriyasi yaxshi pulsatsiya qiladi, sistolik shovqin bo’lmaydi. Endarteriitli bemorlarda aortografiyada odatda aorta, yonbosh va son arteriyasi o’tkazuvchanligining sonning uchdan bir pastki qismigacha normal bo’lishi qayd qilinadi. Arteriyalar konturlari tekis, silliq. Takim osti arteriyasi va boldir arteriyalari odatda okklyuziyalangan va boldirda shtoporsimon kollaterallarning mayda tarmoqdagina ko’rinib turadi.

Aorta okklyuziyalarida dumbada sonning orqa yuzasi bo’ylab paydo bo’ladigan og’riq ba’zan kuymich nervi yallig’lashi diagnozi qo’yilishiga sabab bo’ladi. Periferik arteriyalar spazmga uchraganligi va oyoq panjasida pulsatsiya aniqlanmasligi, oyoqlarning esa muzdayligi bu spazmni yanada oshiradi. Biroq kuymich nervi yallig’lashida og’riq, jismoniy harakatga bog’liq bo’lmaydi, ular tinch turganda yo’qolmaydi va tunda qo’zishga moyil bo’ladi. Bunday bemorlarda tomir shovqini bo’lmay, balki kuymich nervi yallig’lanishining butun nevrologik simptomatikasi aniqlanadi.

Operatsiya qilib davo qilinmasa, kasallik prognozi jiddiy, chunki buzilishlar tobora avj olib boradi. Ko’pchilik bemorlar simptomlar paydo bo’lgandan 1-2 yil o’tgach mexnatga layokatsiz bo’lib qoladilar.

Davolash

Qorin aortasi bifurkatsiyasi va yonbosh arteriyasi zararlangan bemorda IIB, III va IV bosqichlardagi ishemiya operatsiya qilib davolashga ko’rsatma hisoblanadi. I va IIA bosqichlarda konservativ davolash kerak bo’ladi.

Yangi bo’lgan miokard infarkti, 3 oy bo’lib o’tgan insult, III darajadagi yurak etishmovchiligi, og’ir o’pka emfizemasi, jigar tsirrozi, jigar va buyrak etishmovchiligi operatsiya usulida davolashga qarshilik hisoblanadi. Son chukur arteriyasi distal bo’limlarining okklyuziyasi va boldir hamma uchala arteriyasining to’liq tutilib qolganligi operatsiyaga qarshi ko’rsatma bo’lib xizmat qiladi. Hozirgi vaqtda Lerish sindromini operatsiya usuli bilan davolash tomir xirurgiyasining yaxshi ishlab chiqilgan bo’limi hisoblanadi.

Qorin aortasi bifurkatsiyasi va yonbosh arteriyalari normal o’tkazuvchanligini tiklash uchun rekonstruktiv operatsiyalarning xar uchala turi: rezektsiya qilib protezlash, alloshuntlash va endarterektomiyadan foydalaniladi.

Qorin aortasi okklyuziyasida rezektsiya bilan (aortani kesib tashlamay) protezlash o’tkaziladi.

Agar qorin aortasining stenozlovchi zararlanishida (yoki yonbosh arteriyalari o’tkazuvchanligi saqlanib qolgan bo’lsa, bifurkatsion aorta-son alloshuntlashni amalga oshirgan yaxshi.

Bemorning og’ir somatik holatida oyoqlarda qon aylanishini tiklash uchun «yuza» yonbosh-son yoki chatishma son-son va chatishma yonboshson shuntlash metodlaridan foydalanish mumkin.

Oyoqning xatto III va IV darajali ishemiyasida 70% bemorlarda rekonstruktiv operatsiya qilish va oyoqni saqlab qolish mumkin. Ko’pchilik bemorlarda tomirlarning ikki tomonlama zararlanishi uchraydi. Klinikasi bir tomonda ifodalangan bo’lishiga qaramay, tomirlar rekonstruktsiyasini ikkala tomondan bajarish zarur. Qorin aortasidagi operatsiyalarda o’lim 2 dan 10% gacha o’zgarib turadi. Ko’pchilik bemorlarda xirurgik davolash natijalari yaxshi. 83% bemorlarda yaxshi natija saqlanib qoladi. Operatsiya qilingan 10-15% bemorlarda ateroskleroz jarayoni avj olishi yoki distal anastomozlar soxasida yangi intima o’sib qalinlashuvi sababli rekonstruktsiyalangan segment trombozi tufayli simptomlar yana paydo bo’lish extimoli bor. Tomir protezlari odatda asoratlar bermaydi. Oyoq distal tomir o’zani o’tkazuvchanligi saqlanib qolganda (son chukur arteriyasi va loaqal bitta boldir arteriyasida) bemorda takror operatsiya o’tkazish mumkin, u 75% bemorlarda yaxshi chiqadi va oyoqda qon aylanishi qayta tiklanadi.

Rekonstruktiv operatsiyalar natijasi ko’p jixatdan qon tomir o’zani holatiga bog’liq. Oyog’ida gangrenalari bo’lgan bemorlar guruxida rekonstruktiv operatsiyadan 5 yil o’tgach yaxshi natijalar va amputatsiyaga mahkum bo’lgan bemorlarda oyoqning saqlanib qolish 58% hollarda qayd qilingan. Lerish sindromida rekonstruktiv operatsiyalar ko’pchilik bemorlarda simptomlarni bartaraf etadi va normal xayotga qaytish imkonini beradi.

Rentgenendovaskulyar dilatatsiya. So’nggi vaqtlarda angiografiya va rentgenendovaskulyar xirurgiyaning jadal rivojlanishi munosabati bilan yangi istiqbolli yo’nalish – zararlangan arteriyalarning translyumbal angioplastikasi
bilan bir vaqtda nitinol spiral yordamida endoprotezlash vujudga keldi (I.X. Rabkin va b.). Yonbosh va son arteriyalarining rentgenendovaskulyar dilatatsiyasi rekonstruktiv operatsiyalar hajmini kamaytirishga, o’limni kamaytirishga va keyingi natijalarni yaxshilashga imkoniyat yaratdi.

Konservativ davolash. Qorin aortasi bifurkatsiyasi va yonbosh arteriyalari zararlanib, ishemiyaning I-IIA darajasi bo’lgan bemorlarda 1-2 oygacha konservativ davo qilinadi. Bunday davoni yiliga 2-3 marta rekonstruktiv tomir operatsiyalaridan keyin o’tkazish maqsadga muvofiq. Quyidagi preparatlar guruxlari ishlatiladi:

Ganglioblokatorlar: bupatol, midokalm, vaskulat.
Me’da osti bezlari preparatlari: andekalin, dilminal, angiotrofin, padutin, depo-padutin, depo-kallikrein, priskol, vazolastin.
Tomirlarni kengaytiradigan preparatlar: papaverin, noshpa, nikoshpan, kamplamin, galidor.
Antikoagulyantlar: fenilin, pelentan, neodikumarin, sinkumar va b. O’tkir trombozda geparin, streptaza, streptokinaza va urokinaza ishlatiladi.
Qon reologik xossalarini yaxshilash hamda dezagregatsiya maqsadida aspirin, kurantil, anginin va prodektin qo’llanish maqsadga muvofiq. Mikrotsirkulyatsiyani yaxshilash uchun reopoliglyukin (5-10 infuziya) tayinlanadi.
Baroterapiya, diodinamik toklar (Bernar toklari), massaj, vodorod sulfidli vannalar.

Rekonstruktiv operatsiyalardan keyin bemorlarga 0,5 g dan kuniga 3 marta aspirin, 1 tabletkadan kuniga 3 marta kurantil, yiliga 2-3 marta 1-2 oylik komplamin bilan davolash kurslari va fizioterapevtik davo tayinlanadi. Davolash fizkulturasi zarur.

Tomirlar operatsiyalaridan keyin bemorlar 1-3 oygacha mexnatga layokatsiz bo’ladilar. Ishemiya simptomlari barham topgandan keyin bemorlar o’z ixtisosligi bo’yicha ishlay oladilar: yiliga 2 marta ambulatoriyada profilaktik davo kurslari oladilar.

#	Materiallar	KO'CHIRISH	KO'CHIRISH
1	Prezentatsiya 4-5 kurs talabalar uchun – Aorta ravog‘i tarmoqlarining okklyuzion kasalliklari	prezentatsiyani ko'chirish (lotincha) format: pptx	prezentatsiyani ko'chirish (lotincha) format: pdf
2	Ma’ruza 4-5 kurs talabalr uchun – Aorta ravog‘i tarmoqlarining okklyuzion kasalliklari	saytdan ma'ruzani ko'chirish (kirillcha)	gugl diskdan ma'ruzani ko'chirish (kirillcha)