Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun

Желтухой называют окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет вследствие накопления в тканях билирубина, уровень которого в крови при этом повышается. Желтуха — клинический синдром, характерный для ряда заболеваний внутренних органов. В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три основных типа желтух: гемолитическую (надпеченочную), обтурационную (подпеченочную) и паренхиматозную (печеночную).

Гемолитическая желтуха возникает в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной продукции непрямого билирубина. Процесс возникает при гиперфункции клеток  ретикулоэндотелиальной системы, прежде всего селезенки, при первичном и вторичном гиперспленическом синдроме, при этом образование непрямого билирубина столь велико, что печень не успевает превратить его в связанный (прямой) билирубин. В качестве прочих причин данного вида синдрома обычно выделяют массивные гемотрансфузии, трансфузионные реакции, врожденные гемоглобинопатии. Гемолитическая желтуха также может быть вызвана различными веществами, всасывающимися в кровь и способствующими развитию гемолиза: гемолитическими ядами, продуктами распада обширных гематом.

Паренхиматозная желтуха развивается в результате повреждения гепатоцитов, способность которых связывать непрямой билирубин крови и переводить его в прямой (билирубинглюкуронид) уменьшается. Образовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, а большая его часть возвращается в кровеносное русло. Наиболее частые причины печеночной желтухи: вирусный гепатит, желтушный лептоспироз (болезнь Вейля), цирроз печени, холангит, отравление некоторыми видами ядов (четыреххлористым углеродом, тетрахлорэтаном, соединениями мышьяка, фосфора и т.д.).

Обтурационная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще всего обусловлена холедохолитиазом, стриктурой внепеченочных желчных протоков, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

При обтурационной желтухе кожные покровы приобретают желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы становятся черновато-бронзовыми.

При желчнокаменной болезни вначале возникают характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха возникает без предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд особенно выражен при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии. Печень в большинстве случаев не увеличена или увеличена незначительно. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье. Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, периферические лимфатические узлы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличные. Моча приобретает темную окраску.

В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны.

При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкрементах, билирубинемия имеет ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия — перемежающийся. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при сохраненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Концентрация трансаминаз в крови умеренно увеличена, а при длительной желтухе может возрастать. Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно при желтухах опухолевой природы, концентрация протромбина в крови снижена.

Кроме перечисленных выше клинических и лабораторных методов, важную роль в диагностике желтух играют УЗИ, КТ, МРТ, а также гастродуоденоскопия, позволяющие получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух.

 Обтурационная желтуха — абсолютное показание к операции. Выжидание очень опасно, т.к. приводит к глубокому поражению паренхимы печени и нарушению ее функций, ухудшению прогноза после операции вследствие развития инфекции (гнойного холангита) и возможности появления кровотечения, обусловленного недостатком резорбции витамина К. Срочные показания к операции возникают при гнойном холангите. Операции, применяемые при обтурационной желтухе, разнообразны и зависят от причины, ее вызвавшей,
и уровня препятствия для оттока желчи.