Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun
Заболевания пищевода
Заболевание обусловлено часто повторяющимся забросом желудочного содержимого в дистальную часть пищевода вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Продолжительное воздействие на слизистую оболочку пищевода агрессивного желудочного сока, желчи, панкреатического сока приводит к воспалению, появлению язв, при рубцевании которых образуется доброкачественная стриктура. Течение заболевания подострое или хроническое.
Этиология и патогенез
Причина рефлюкс-эзофагита — ослабление замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера и как следствие — желудочно-пищеводный рефлюкс. Пептический эзофагит наиболее часто возникает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе и др.
Клиническая картина
Больных беспокоят изжога, отрыжка кислым (реже — горьким при забросе в пищевод дуоденального содержимого), срыгивание пищи, ощущение жжения за грудиной, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед вследствие забрасывания желудочного сока в пищевод. Боль наиболее часто локализуется за грудиной или в области мечевидного отростка и возникает вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного сока и желчи. Боль также может быть связана с сильными спастическими сокращениями пищевода. Поступлению содержимого из желудка в пищевод способствуют лежачее положение, наклон туловища вперед, прием алкоголя, курение. Последние два фактора приводят к снижению тонуса НПС, что и усиливает желудочнопищеводный рефлюкс. С течением времени появляется дисфагия, которая вначале обусловлена функциональными нарушениями, позднее — выраженным воспалением слизистой оболочки, пептической язвой или рубцовыми изменениями в пищеводе.
Диагностика
Рентгенологическое исследование (особенно в положении Тренделенбурга — лежа на спине с приподнятым ножным концом) позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита. Ценную информацию дают внутрипищеводная pH-метрия и спектрофотометрия специальным прибором в течение 24 ч. Низкие значения pH в дистальном отделе пищевода (до 4,0 и менее) указывают на наличие желудочно-пищеводного рефлюкса.
Определение давления в пищеводе при проведении эзофагоманометрии позволяет выявить характерное для дисфункции НПС и рефлюкса снижение давления более чем на 2/з от нормального. При эзофагоскопии определяют характер изменений слизистой оболочки пищевода, что помогает исключить другие заболевания.
По данным эзофагоскопии различают 4 стадии воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода:
- I — одиночные эрозии;
- II — сливающиеся, но не циркулярные эрозии;
- III — циркулярные дефекты;
- IV — осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, метаплазия цилиндроклеточного эпителия).
Лечение
Первостепенное мероприятие — лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. В зависимости от стадии эзофагита назначают
механически и химически щадящую диету, дробное питание (4—6 раз в день). Последний прием пищи должен быть за 3—4 ч до сна. Для снижения кислотности желудочного сока назначают омепразол, антацидные, спазмолитические препараты. Целесообразно назначать обволакивающие средства (сукральфат), прокинетики (метоклопрамид), увеличивающие силу сокращения НПС и время эвакуации содержимого желудка.
Хирургическое лечение показано при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождаемой эзофагитом III – IV стадии (пои неэффективности медикаментозного лечения), язвенном пилородуоденальном стенозе в сочетании с эзофагитом, а также пищеводе Баррета, при пищеводном кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют применять антирефлюксные операции, при которых корригируют угол Гиса. Чаще проводят фундопликацию по Ниссену эндоскопическим методом или лапаротомию.
Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.
Этиология и патогенез
Различают пульсионные и тракционные дивертикулы.
- Пульсионные дивертикулы образуются в слабых местах стенки пищевода вследствие выпячивания слизистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода.
- Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях (медиастинального лимфаденита, хронического медиастинита, плеврита) и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа. Тракционный механизм наблюдают в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится пульсионно-тракционным.
В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют на глоточно-пищеводные (ценкеровские), составляющие 62% всех дивертикулов пищевода, эпибронхиальные (бифуркационные), составляющие 17%, и эпифренальные, составляющие 21%.
Клиническая картина
Жалобы пациентов с глоточно-пищеводным дивертикулом Ценкера зависят не от величины дивертикула, а от степени нарушения функции m. cricopharyngeus. В ряде случаев дивертикул размером 3 мм причиняет пациенту больше неприятностей, чем дивертикул в 3 см и более. Пациенты обычно предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение комка в горле, регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, возникают удушье, кашель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечают повышенную саливацию. При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляют выпячивание, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно определить шум плеска. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.
Бифуркационные дивертикулы вследствие небольших размеров редко сопровождаются клинической симптоматикой.
Небольшие эпифренальные дивертикулы протекают бессимптомно. При их значительных размерах появляются боли за грудиной, срыгивание пищей или воздухом, иногда дисфагия.
Диагностика
Основной метод диагностики дивертикулов пищевода — рентгенологическое исследование, при котором четко можно определить локализацию, форму и размеры дивертикула. При задержке контрастной массы в полости дивертикула свыше 2—3 мин следует думать о дивертикулите. Эндоскопическое исследование дополняет рентгенологическое, позволяя получить информацию о состоянии слизистой оболочки как дивертикула, так и окружающей
слизистой оболочки пищевода, наличии осложнений (перфорации, свища, злокачественного новообразования).
Лечение
Стандартная операция при дивертикуле Ценкера — удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m. sternocleidomastoideus. Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение операции.
Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы размером до 3 см при отсутствии осложнений лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение.
Ахалазия кардии
Ахалазия кардии (пищевода) — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пиши.
Этиология и патогенез
Предполагают, что причиной ахалазии могут быть идиопатическая или связанная с инфекцией или интоксикацией дегенерация ауэрбаховых и мейснеровых нервных сплетений и ветвей блуждающего нерва, конституциональная нейрогенная дискоординация моторики нижнего сфинктера пищевода.
Клиническая картина
Для ахалазии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли за грудиной.
Дисфагия — основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания. В одних случаях она возникает внезапно среди полного здоровья, в других — развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо пережеванной пиши.
Регургитация при умеренном расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи. Регургитация обусловлена сильными
спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. В положении лежа и при наклоне туловища вперед возникает механическое давление содержимого пищевода на глоточно-пищеводный (верхний пищеводный) сфинктер, который растягивается.
Боли за грудиной могут быть связаны со спазмом пищеводной мускулатуры. Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина.
Диагностика
По рентгенологическим признакам выделяют 4 стадии ахалазии кардии (Петровский Б.В., 1962).
- I — рефлекс раскрытия кардии сохранен, наблюдаются усиление перистальтики пищевода и ее дискоординация, просвет пищевода не расширен.
- II — не наблюдается рефлекса раскрытия кардии, расширение пищевода не превышает 4—5 см.
- III — характеризуется расширением просвета пищевода до 6—8 см, пропульсивная перистальтика пищевода резко угнетена или отсутствует.
- IV — резко выраженный стеноз кардии с выраженной дилатацией грудного отдела пищевода в сочетании с его S-образной деформацией.
Основной рентгенологический признак ахалазии кардии — сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, зменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи.
При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. У лиц со значительным расширением просвета пищевода обнаруживают остатки пищи.
Эзофагоманометрия — основной метод ранней диагностики ахалазии, т.к. нарушения сократительной способности пищевода и нижнего пищеводного сфинктера возникают значительно раньше клинических симптомов заболевания. Исследование проводят в специализированных отделениях усовершенствованными тонометрами, позволяющими регистрировать изменения давления и сокращений пищевода в течение суток.
Лечение
Консервативную терапию при ахалазии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, последний прием пищи — за 3—4 ч до сна. Уменьшения дисфагии в I—II стадии заболевания можно добиться применением препаратов изосорбида динитрата, блокаторов кальциевых канальцев (нифедипина).
Основной метод лечения ахалазии — кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в растяжении суженного участка пищевода.
Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям:
- невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей);
- отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации;
- рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации;
- стадия заболевания (амотильная форма в сочетании с S-образной деформацией пищевода);
- обоснованное подозрение на рак пищевода.