Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun

Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей характеризуется образованием мешковидных расширений стенок вен, змеевидной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов. В зрелом возрасте женщины заболевают в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Частота заболеваний с увеличением возраста нарастает. Это объясняется гормональной перестройкой женского организма в связи с беременностью, менструациями, которые приводят к ослаблению тонуса вен, их расширению, относительной недостаточности клапанов поверхностных и коммуникантных вен, раскрытию артериовенозных шунтов и нарушению венозного кровообращения.

Истинная природа варикозного расширения вен недостаточно ясна.
Основные клинические симптомы болезни связаны с недостаточностью клапанов поверхностных и коммуникантных вен. Полагают, что именно недостаточность клапанов и связанное с этим повышение венозного давления в поверхностных венах являются причиной заболевания. С учетом факторов, предрасполагающих к развитию заболевания, различают первичное и вторичное варикозное расширение вен.

При первичном расширении поверхностных вен глубокие вены нормальные. Вторичное варикозное расширение вен — осложнение (облитерация, недостаточность клапанов) заболевания глубоких вен, наличие артериовенозных фистул, врожденное отсутствием либо недоразвитие венозных клапанов (наследственный характер заболевания).

Производящие факторы — повышение гидростатического давления в венозных стволах, рефлюкс крови из субфасциальных вен в эпифасциальные поверхностные вены (горизонтальный рефлюкс крови), связанный с недостаточностью клапанов коммуникантных вен. Определенное значение имеют нарушение интенсивности кровотока по капиллярам и метаболических процессов в клетках гладких мышц венозной стенки, истончение венозной стенки.

Рефлюкс крови происходит из верхних отделов большой подкожной вены вниз, в вены голени (вертикальный рефлюкс), и из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные (горизонтальный рефлюкс). Эти факторы приводят к постепенному узлообразному расширению, извитости и удлинению подкожных вен. Заключительное звено в патогенетической цепи — возникновение целлюлита, дерматита и в итоге — трофической венозной язвы в нижней трети голени. 

Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен, причиняющих косметические неудобства, тяжесть, иногда боли в ногах, ночные судороги мышц, трофические изменения на голенях. Расширение вен варьирует от небольших сосудистых звездочек и внутрикожных (ретикулярных) узелков до крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, отчетливо выявляющихся в вертикальном положении больных. В 75-80% случаев поражаются ствол и ветви большой подкожной вены, в 5—10% — малая подкожная вена. Обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7—10% наблюдений. 

По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к вечеру и полностью исчезают к утру после ночного отдыха.

Частое осложнение варикозного расширения вен — острый тромбофлебит поверхностных вен, который проявляется краснотой, шнуровидным болезненным уплотнением по ходу расширенной вены (перифлебитом).

Важное значение для точного диагноза имеют определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен, оценка проходимости глубоких вен с помощью клинических проб и более
точно — допплеровским сканированием с цветовым картированием, позволяющим определить направление кровотока и локализацию перфорантных (коммуникантных) вен.

 Консервативное лечение показано преимущественно больным, имеющим противопоказания к оперативному вмешательству по общему состоянию, пациентам с недостаточностью клапанов глубоких вен, при незначительном расширении вен, причиняющем только небольшие косметические неудобства, при отказе пациента от оперативного вмешательства. Консервативное лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития заболевания. В этих случаях больным необходимо рекомендовать бинтование пораженной конечности эластичным бинтом первого класса компрессии или ношение эластичных чулок (специального трикотажного изделия).

Больным рекомендуют ограничить прием жидкости и соли, нормализовать массу тела, периодически принимать диуретики, препараты, улучшающие тонус вен (гесперидии + диосмин, гинкор форт*, троксерутин, венорутон*, анавенол* и др.). По показаниям назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях, угнетающие агрегацию тромбоцитов (пентоксифиллин, ацетилсалициловую кислоту и упомянутые выше препараты). Для лечения осложнений рекомендуют применять нестероидные противовоспалительные средства.

Хирургическое вмешательство — единственный радикальный метод лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Цель операции — устранение патогенетических механизмов (вено-венозных рефлюксов). Этого достигают путем удаления основных стволов большой и малой подкожных вен и лигированием коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Противопоказания к операции: тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, исключающие возможность выполнения любой операции. Хирургическое лечение не показано в период беременности, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения.

Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени.

Формирование посттромбофлебитического синдрома связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены и не подвергшегося лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частые исходы тромбозов глубоких вен: частичная или полная реканализация тромба, утрата клапанного аппарата, реже — облитерация глубоких вен.

Клиническая картина и диагностика
В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают четыре клинические формы посттромбофлебитического синдрома: отечно-болевую, варикозную, язвенную и смешанную.

Основные симптомы — чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах. Боль тянущая, тупая, лишь изредка бывает интенсивной,  успокаивающейся в положении больного лежа с приподнятой ногой. Нередко больных беспокоят судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время.

У 65—70% больных развивается вторичное варикозное расширение подкожных вен. Для большинства больных типичен рассыпной тип расширения боковых ветвей основных венозных стволов на голени и стопе. Сравнительно редко наблюдают расширение основных венозных стволов. Варикозное расширение вен наиболее часто развивается в случае реканализации глубоких вен и сопутствующей недостаточности клапанов.

 Консервативное лечение
Консервативное лечение является основным, несмотря на успехи реконструктивной хирургии сосудов и существование различных методов удаления или облитерации сосудов с нарушенной функцией клапанов. Основа консервативного лечения — компрессионная терапия, направленная на уменьшение венозной гипертензии в венах голени и стопы. Компрессия вен может быть достигнута применением эластичных чулок или эластичных бинтов с различной степенью растяжимости и компрессии, наложением цинк-желатиновой повязки Унна или многослойной повязки из хорошо моделируемых по голени полосок специальной отвердевающей ткани.

Медикаментозное лечение хронической венозной недостаточности и венозных язв становится более популярным (особенно в Европе) в связи с появлением новых, более эффективных препаратов, повышающих тонус вен, улучшающих микроциркуляцию и лимфодренажную функцию (гесперидии + диосмин, эндотелон*, рутозид и др.). Гесперидии + диосмин (гесперидии + диосмин*) многими флебологами признается как наиболее эффективный препарат для применения внутрь.

Хирургическое лечение
При частичной или полной реканализации глубоких вен, сопровождаемой расширением подкожных вен, операцией выбора считают сафенэктомию в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера.