Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun

Язвенная болезнь (пептическая язва) характеризуется наличием длительно незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств в силу различных причин.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречается у лиц в возрасте 20—40 лет и подростков, в то время как язвенная болезнь желудка — преимущественно у лиц в возрасте 40—60 лет. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 2—3 раза чаще язвенной болезни желудка.

Язвенная болезнь — полиэтиологическое заболевание. Все этиологические факторы можно разделить на предрасполагающие и реализующие развитие заболевания.

Среди причин, способствующих развитию язвенной болезни, существенную роль играют наследственно-конституциональные факторы. Наследственная отягощенность при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достигает 50%.

Существенную роль в возникновении язвы играют курение и злоупотребление алкоголем.

Ульцсрогенное действие оказывают и ряд лекарственных препаратов, особенно нестероидных противовоспалительных. Пептическая язва возникает и на фоне ряда тяжелых заболеваний (хронических легочных, сердечнососудистых заболеваний, заболеваний печени, почек и т.д.).

Наиболее обоснованной теорией патогенеза язвенной болезни является теория о дисбалансе между факторами агрессии и защиты (Shay Н, 1959).

Хроническую язву необходимо отличать от эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) и острых стрессовых язв, заживающих без образования рубца. Хронические язвы имеют разную величину — от нескольких миллиметров до 5—6 см и более. Язва иногда глубоко проникает в стенку до серозной оболочки и даже выходит за ее пределы. 

Язвы способны пенетрировать в рядом расположенный орган (пенетрирующая язва) или разрушать стенку органа (перфоративная язва), разрушать находящийся в зоне язвенного дефекта кровеносный сосуд и вызывать массивное кровотечение (кровоточащая язва). Длительно существующие язвы протекают с образованием рубцовой ткани в ее краях (каллезная язва). При заживлении крупной язвы у некоторых пациентов образуются рубцы, деформирующие желудок или двенадцатиперстную кишку, возникает пилородуоденальный стеноз.

Боль. Основной симптом язвенной болезни — боль. Она имеет связь с приемом пищи, периодичность в течение суток, сезонность обострения (весной, осенью). Различают ранние, поздние и «голодные» боли.

Рвота. Характерный симптом язвенной болезни — рвота, которая возникает у 45—75% больных, обычно на высоте болей (нередко больные искусственно вызывают рвоту для устранения болевых ощущений).

Изжога. Изжогу наблюдают у 30—40% больных язвенной болезнью. Ее возникновение связано с желудочно-пищеводным рефлюксом из-за недостаточности кардии.

Отрыжка. Отрыжка возникает у 50—65% больных. При неосложненной язвенной болезни и сочетании ее с желудочно-пищеводным рефлюксом возникает преимущественно кислая отрыжка. Отрыжка горечью может возникать при выраженном дуоденогастральном рефлюксе. Отрыжка «тухлым» запахом бывает
обусловлена задержкой пищи в желудке, распадом белковых компонентов пищи.

Эндоскопическое исследование
Эндоскопическое исследование используют для динамического наблюдения за процессом рубцевания язвы.

Рентгенологическое исследование
Прямой рентгенологический признак язвы — симптом «ниши» — стойкое депо контрастного вещества на рельефе слизистой оболочки или на контуре стенки органа. При язве желудка часто выявляют «нишу» на стенке желудка в виде кратера, заполненного контрастом, или «нишу» рельефа в виде стойкого пятна контраста с конвергенцией складок слизистой оболочки к его центру. При язвенной болезни желудка эвакуация его содержимого, как правило, замедлена.
Язва двенадцатиперстной кишки выявляется в виде «ниши» рельефа или «ниши», выводящейся на контур. Имеются конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки в виде трилистника, трубкообразного сужения и др.

Консервативное лечение должно быть спланировано так, чтобы воздействовать на основные механизмы язвообразования. Основные направления — снижение кислотности, усиление защитных факторов слизистой оболочки и эрадикация Н. pylori. 

Хирургическое лечение направлено на устранение агрессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свободного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами.

• Органосохранящие операции с различными видами ваготомии;
• Обширная резекция желудка;
• Сочетанная операция ваготомии с экономной резекцией желудка.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз.

Относительными показаниями к операции являются:

• часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;
• длительно незаживающие, вопреки консервативному лечению, (резистентные) язвы, сопровождаемые тяжелыми клиническими симптомами (болями, рвотой, скрытым кровотечением);
• повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;
• каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес;
• рецидив язвы после ранее проведенного ушивания перфоративной язвы;
• множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;
• социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни хирургическим способом;
• непереносимость компонентов медикаментозной терапии.