Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun

Непроходимость кишечника — осложнение целого ряда заболеваний внутренних органов, сопровождаемых частичным или полным нарушением продвижения кишечного содержимого по пищеварительной системе.

Основные виды непроходимости кишечника следующие.

• • Механическая непроходимость:
    • — обтурационная;
    • — странгуляционная;
    • — сочетанная (комбинация обтурации и странгуляции).
  • Динамическая непроходимость:
    • — паралитическая;
    • — спастическая.

При механической непроходимости в зависимости от уровня препятствия продвижения кишечного содержимого различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

При механической непроходимости по клиническим данным выделяют полную и частичную кишечную непроходимость.

По характеру клинического течения все виды кишечной непроходимости разделяют на острую и хроническую.

Обтурационная непроходимость кишечника может быть вызвана закупоркой просвета кишки опухолями, исходящими из ее стенки, инородными телами (в том числе желчными и каловыми камнями, клубками аскарид, безоарами), рубцовыми сужениями просвета кишечника. Обтурация кишки может возникнуть при сдавлении ее снаружи крупными кистами, опухолями, исходящими из других органов, а также фиброзными тяжами (спайками).

Странгуляционная непроходимость кишечника, сопровождаемая нарушением кровообращения в сосудах брыжейки, возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель, их брыжеек в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой спайками.

К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию — внедрение участка одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (обтурация), происходит также и сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли (странгуляция).

Иногда в клиническом диагнозе выделяют спаечную непроходимость кишечника. При этом подчеркивается только этиологический момент возникновения непроходимости — наличие спаек в брюшной полости. Спаечная непроходимость кишечника может быть обтурационной или странгуляционной, острой и хронической.

Клиническая картина и диагностика
Ведущие симптомы острой механической кишечной непроходимости — схваткообразные боли (появляются в момент возникновения перистальтической волны, определяемой при аускультации), рвота, усиленная перистальтика, задержка стула и газов. 
Боли — самый ранний и постоянный симптом острой непроходимости кишечника. Они начинаются внезапно, часто без видимых причин. При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между периодами схваток они утихают и на короткое время (на 2—3 мин) могут полностью исчезать.
Рвота возникает у большинства больных (70%): при высокой непроходимости она бывает многократной и не приносит облегчения, при низкой — рвота редкая и в раннем периоде заболевания может отсутствовать. При далеко зашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют каловый запах вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника.
Задержка стула и газов — важный, но не абсолютно достоверный симптом непроходимости кишечника. В первые часы заболевания при высокой непроходимости стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия.
При низкой непроходимости кишечника (сигмовидная, прямая кишка) стула обычно не бывает.

Диагностика основывается на анализе данных анамнеза и клинического обследования. Рентгенологическое исследование при острой непроходимости кишечника заключается в обзорной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости; в диагностически сложных ситуациях — в исследовании с контрастированием тонкой и толстой кишки путем интестинографин и ирригографии.

Лечение
Перед началом лечения необходимо четко знать вид непроходимости. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, поскольку задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и распространенному перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка. 

Хирургический метод лечения острой механической непроходимости кишечника является основным.
При операциях по поводу острой непроходимости кишечника применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз. 

Для устранения непроходимости используют различные оперативные приемы. В зависимости от вида, характера механической непроходимости, ее уровня и степени макроскопических морфологических изменений в кишке
применяют:

• рассечение рубцовых тяжей, которые сдавили или ущемили кишку;
• резекцию кишки при опухолевом ее поражении;
• расправление заворота или узла при странгуляции;
• энтеротомию при инородных телах в просвете кишки;
• дезинвагинацию;
• • колостомию или наложение противоестественного заднего прохода при иноперабельных опухолях;
• обходные анастомозы между кишечными петлями.

Обтурационную кишечную непроходимость наблюдают примерно у 50—
55% больных с острой механической непроходимостью кишечника.

Обтурация кишечника опухолью
Обтурация кишечника опухолью — наиболее частая причина данной патологии. Обтурацию чаще вызывают злокачественные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в левой половине ободочной кишки), реже опухоли тонкой кишки.

Клиническая картина и диагностика
Симптомы непроходимости кишечника развиваются постепенно. Обычно они сочетаются с симптомами злокачественной опухоли (истощение, кровотечение и интоксикация и др.). Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. 

Лечение
Применяют только хирургическое лечение. При тонкокишечной обтурации проводят резекцию кишки с первичным межкишечным анастомозом; при раке слепой и восходящей ободочной кишки — гемиколэктомию. В случае нерезектабельной опухоли накладывают обходной анастомоз. При локализации технически удалимых новообразований в левых отделах ободочной кишки выполняют двухэтапные операции. Первым этапом выполняют резекцию ободочной кишки с формированием колостомы. Вторым этапом, через 4—6 мес, накладывают межкишечный анастомоз, восстанавливая проходимость кишечного тракта. В случае неоперабельной опухоли этих отделов кишки накладывают противоестественный задний проход.

Завороты
Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и составляют 4—5% всех видов непроходимости кишечника.

Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишки. Среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие
и производящие факторы.

К предрасполагающим причинам относят:

• чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника;
• рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера;
• резкое похудение.

К производящим причинам относят:

• внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель; 
• алиментарные факторы, нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

Узлообразование кишок
Узлообразование кишок (nodulus intestini) протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки. В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде двустволки, вместе со своей брыжейкой образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции.

Инвагинация кишок
Инвагинация кишок (invaginacio intestini) сопровождается формированием инвагината, в котором выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и внешнего (выходящего) цилиндров кишки. Наружную кишку называют влагалищем инвагината, а место перехода наружного цилиндра в средний — воротником инвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и расстройству кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляции).

Паралитическая кишечная непроходимость
Основные этиологические причины развития динамической паралитической кишечной непроходимости: некоторые острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, осложненные распространенным перитонитом (острый холецистит, острый панкреатит, перфоративные гастродуоденальные язвы и т.п.), тяжелые закрытые травмы живота, забрюшинные гематомы. Реже причинами ее развития становятся некоторые метаболические расстройства: диабетическая, уремическая кома, выраженная гипокалиемия, различного вида экзогенные интоксикации. Отдельную, тяжелую группу паралитической непроходимости составляют те ее виды, которые возникают на почве острых нарушений кровообращения в брыжеечных сосудах, — тромбозы и эмболии верхней брыжеечной артерии.

Клиническая картина и диагностика
Основные симптомы: боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкой локализации и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный компонент обычно отсутствует.

Лечение
В первую очередь необходимо устранить патологический процесс, приведший к развитию паралитической непроходимости кишечника. Для восстановления моторной функции кишечника и устранения его пареза применяют хлорпромазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической нервной системы, антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат), активирующие перистальтику путем усиления влияния парасимпатической нервной системы на контрактильную функцию кишечника.
В последние годы появились сообщения об успешном использовании для стимуляции моторной деятельности кишечника прокинетиков.

Спастическая динамическая кишечная непроходимость
Спастическая динамическая кишечная непроходимость наиболее часто возникает при отравлении свинцом, аскаридозе, порфирии, некоторых заболеваниях нервной системы.

Клиническая картина и диагностика
Ведущий симптом — сильные схваткообразные боли в области живота без определенной локализации. В период схваток больной мечется по кровати, кричит.
Диспепсические расстройства нехарактерны. Задержку отхождения стула и газов наблюдают не у всех больных, они редко бывают стойкими. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот имеет чаще обычную конфигурацию, если же брюшная стенка втянута, то он принимает ладьевидную форму.