Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun

Кровотечение разной степени интенсивности может происходить из артерий, вен, капилляров. Различают кровотечения скрытые (оккультные), проявляющиеся вторичной гипохромной анемией, и явные. Скрытые кровотечения часто бывают хроническими и происходят из капилляров, сопровождаются слабостью, железодефицитной анемией, снижением гемоглобина и эритроцитов.

Кровотечение из крупных язв желудка и двенадцатиперстной кишки является опаснейшим осложнением. Оно может возникать вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой) при язве желудка. При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения является панкреатодуоденальная артерия в области дна язвы.

К явным признакам профузного кровотечения относят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) — выделение с рвотными массами неизмененной или измененной крови
(цвета типа кофейной гущи) — наблюдается при кровотечениях из желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки.
Мелена — выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул) — наблюдается при кровотечении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотечении с потерей крови, достигающей 500 мл и более.

Ранние признаки острой массивной кровопотери: внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка
кровью), а затем — мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темновишневого цвета или желудочное содержимое цвета кофейной гущи) зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены возникают при массивном кровотечении, повторяющемся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения улиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет — язва желудка. Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения — уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или прекращение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Эзофагогастродуоденоскопия — наиболее информативный метод диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследования различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты внутривенным введением блокаторов Нг-рецепторов, более эффективных ингибиторов протонного насоса (омепразола). При возможности приема препаратов внутрь целесообразно назначать блокаторы протонного насоса — омепразол, эзомепразол.
При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (этилового спирта, этамзилата и др.), выполнить аппликацию небольшой пластинки тахакомба — кровоостанавливающего синтетического материала или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (электрокоагуляция биполярным электродом, аргоноплазменная коагуляция).

Экстренная операция показана больным с активным кровотечением
(Форрест-I), которое не удается остановить эндоскопическими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, т.к. прогноз при поздних вмешательствах резко ухудшается. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного
переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий.

Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и переливание крови (до 1500 мл/сут) не позволили стабилизировать состояние больного, а попытка эндоскопического гемостаза при Форрест-IIА не увенчалась успехом.

При кровоточащей язве желудка рекомендуют: стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-1.
У ослабленных больных предпочтительнее малотравматичные операции — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки проводят стволовую ваготомию с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой, при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.

Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка
или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. При прикрытой перфорации перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большим сальником, печенью, поджелудочной железой, мезоколоном и т.д.) или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки, или обтурировано кусочком плотной пищи. Чаще наблюдают перфорацию в свободную брюшную полость при язвах передней стенки двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны, реже — язвы передней стенки тела желудка, т.к. стенка в этом месте прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень).

В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период мнимого благополучия, когда боли несколько утихают, третий — период диффузного перитонита.

Первый период длится 3—6 ч (в зависимости от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). Перфорации иногда предшествует рвота. В эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная «кинжальная» боль, как
«удар ножом», «ожог кипятком», вследствие раздражения огромного рецепторного поля излившимся содержимым. Перфорация нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли несколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает непродолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро начинает развиваться диффузный распространенный перитонит.

Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужденное — лежа на спине или чаще на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50-60 в мин или умеренно учащен (80 в мин), АД снижено.

Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болезненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной полости под диафрагмой (в 75—80% случаев) или под печенью, выявляемого рентгенологически, — характерный признак перфорации органа, содержащего газ (пневмоперитонеум). Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве проводят также УЗИ и перкуссию по правой средней подмышечной и срединно-ключичной линии. Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит (положительный симптом Спижарного). Исчезновение печеночной тупости можно обнаружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед печенью.

Второй период, период мнимого благополучия, наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз, т.е. признаки ССРВ).

Третий период (период распространенного диффузного перитонита) наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым.
Боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38—40 °C), а иногда понижена. Пульс — ПО—120 в мин, слабого наполнения; АД понижено. В этот период обнаруживают все признаки ССРВ, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиорганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.

 Перфорация язвы в свободную брюшную полость — абсолютное показание к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и проведена операция, тем больше шансов на выздоровление.

В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы или проводят стволовую ваготомию в сочетании с дренирующими желудок операциями или экономной резекцией желудка.

Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелых сопутствующих заболеваний, преклонном возрасте больного), при перфорации стрессовых и лекарственных язв.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка.
При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии
с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают разрез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем проводят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.
Ваготомия с дренирующей желудок операцией — малотравматичное вмешательство, адекватно снижающее желудочную секрецию и дающее стойкое излечение в большинстве случаев (90% и более).