Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun

Осмотр позволяет установить наличие зоба (рис. 4-2), характер поражения (диффузный зоб, узловой), локализацию узловых образований, подвижность железы при глотании, симптомы, характерные для нарушения функции щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз), внешние проявления болезни.

Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы. В настоящее время общепринята Международная классификация зоба (Всемирная организация здравоохранения — ВОЗ, 2001):

• 0 степень — зоба нет, объем долей не превышает объема дистальной фаланги I пальца кисти обследуемого;
• I степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Отсутствует видимое увеличение щитовидной железы. Могут быть узловые образования, не приводящие к увеличению щитовидной железы;
• II степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.

Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование области шеи и органов грудной клетки помогает выявить участки кальцификации щитовидной железы, наблюдаемое при раке этого органа, сдавление или смещение трахеи и пищевода (чаще при загрудинном зобе), установить возможное метастатическое поражение легких.

Ультразвуковое исследование
С помощью УЗИ можно установить диффузный или узловой (многоузловой) характер поражения щитовидной железы, ее кистозную трансформацию, а также локализацию, размеры, структуру, плотность и другие характеристики. Исследование позволяет оценить топографо-анатомические взаимоотношения органов шеи, состояние регионарных лимфатических узлов.

Биопсия щитовидной железы
Сочетание УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ)
признано стандартом в диагностике заболеваний щитовидной железы. По чувствительности и специфичности ТАБ превосходит другие методы инструментальной диагностики, достигая 80-90%. 

Радионуклидное сканирование щитовидной железы
основано на определении пространственного распределения I131 в щитовидной железе. Это позволяет определить контуры железы и ее размеры, выявить узловые образования с разной степенью
поглощения изотопа (автономную аденому, опухоль, кисты, аберрантную тиреоидную ткань, функционирующие метастазы рака щитовидной железы).  

Исследование концентрации гормонов
С помощью радиоиммунологических методов определяют в сыворотке крови уровень общего Тд (норма — 64-150 нмоль/л), свободного Тд (норма — 10-26 пмоль/л), общего Т (норма — 1,2-2,8 нмоль/л), свободного Тз (норма — 3,4-8,0 пмоль/л). Определение степени повышения содержания тиреоглобулина в сыворотке крови используют в диагностике тиреотоксикоза, воспалительных заболеваний и повреждений, рецидивов или метастазов дифференцированного рака щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Базедова)
ДТЗ — генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, обусловленное стойким патологическим повышением синтеза тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой под влиянием специфических тиреоидстимулирующих аутоантител с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и ЦНС.

Этиология и патогенез
Важное значение в развитии болезни придают наследственной предрасположенности. Это подтверждается тем, что у 15% больных ДТЗ есть родственники с тем же заболеванием и около 50% родственников имеют циркулирующие тиреоидные аутоантитела. Преобладание женщин среди больных ДТЗ связано с частыми нейроэндокринными перестройками женского организма (беременностью, лактацией, менструальным периодом, пременопаузой). Предрасполагающими факторами считают также пубертатный период, невротическую конституцию, нейроциркуляторную дистонию, протекающую с выраженными вегетативными проявлениями.
Заболевание провоцируют психическая травма, острые и хронические инфекционные заболевания (грипп, ангина, ревматизм, туберкулез и др.), заболевания гипоталамо-гипофизарной области, черепно-мозговая травма, энцефалит, беременность, прием больших доз йода, повышенная инсоляция и др.

Клиническая картина и диагностика
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы характеризуется тахикардией, постоянной синусовой или постоянной мерцательной тахиаритмией, пароксизмальной мерцательной тахиаритмией на фоне синусовой тахикардии или нормального синусового ритма, сопровождающимися экстрасистолией; высоким пульсовым давлением; развитием дисгормональной миокардиодистрофии («тиреотоксического сердца»),  недостаточностью кровообращения.

При синдроме поражения ЦНС и периферической нервной системы отмечаются хаотичная, непродуктивная деятельность, повышенная возбудимость, снижение концентрации внимания, плаксивость, быстрая утомляемость, расстройство сна, тремор всего тела (симптом «телеграфного столба») и особенно пальцев рук (симптом Мари), повышенная потливость, покраснение лица,
стойкий красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов.

Глазные симптомы

• симптом Грефе — отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вниз предмете, при этом между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;
• симптом Кохера аналогичен симптому Грефе — при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вверх предмете между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;
• симптом Дальримпля — расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком;
• симптом Розенбаха — мелкий тремор закрытых век.
  

Выделяют следующие степени тяжести тиреотоксикоза:

• легкая (субклинический тиреотоксикоз) — стертая клиническая картина, сниженная концентрация ТТГ, нормальный уровень Тз и Тз;
• средняя (манифестный тиреотоксикоз) — типичная клиническая картина, снижение концентрации ТТГ (либо полное его подавление), повышенный уровень Т4 и Тз;
• тяжелая (осложненный тиреотоксикоз) — наличие осложнений (мерцательная аритмия, полиорганная недостаточность, в первую очередь сердечная, относительная надпочечниковая недостаточность, резкий дефицит массы тела, психоз).

При ДТЗ применяют 3 вида лечения:

• лекарственное (антитиреоидные средства, р-адреноблокаторы, транквилизаторы и седативные средства, препараты йода и др.);
• радиоактивным йодом (I131);
• хирургическое — тиреоидэктомия или субтотальная (предельно субтотальная) резекция щитовидной железы.

Диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб (эндемический зоб) — одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний, относящихся к йододефицитным. У 650 млн человек на планете выявляют увеличение щитовидной железы — эндемический зоб.

Клиническая картина. Больные отмечают увеличение щитовидной железы, чувство неловкости в области шеи при движении, реже — сухой кашель. При осмотре обнаруживают диффузный, узловой или диффузно-узловой зоб различной величины. В диагностике важное значение имеет УЗИ с определением объема щитовидной железы. Низкий уровень экскреции йода с мочой (менее 100 мкг/сут), нередко повышенный уровень ТТГ при сниженном уровне Т4 нормальном или повышенном уровне Тз подтверждают диагноз.

Профилактика и лечение. Наиболее оптимальный этиотропный метод лечения — назначение препаратов, содержащих физиологические дозы йода. На первом этапе лечения подросткам, взрослым до 40 лет назначают йодид калия в дозе 100—200 мкг/сут. Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ. При отсутствии эффекта или недостаточном эффекте добавляют препараты левотироксина натрия в дозе 75-100 мкг/сут либо переходят на монотерапию левотироксином натрия (под контролем ТТГ).

При больших размерах зоба, признаках компрессии окружающих органов рассматривают показания к хирургическому лечению.