Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun

Геморрой (varices haemorrhoidales) — заболевание геморроидальных узлов в области заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Геморроем страдают более 10% всего взрослого населения в возрасте 30—50 лет. Мужчины болеют в 3—4 раза чаще, чем женщины.

Причина, вызывающая заболевание, неизвестна. Важное значение имеют дисфункция сосудов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и снижение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению
геморроидальных узлов. 

Кавернозные тельца имеются в норме и располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой передне-боковой и правой задне-боковой стенках анального канала (в зоне 3, 7 и 11 ч по условному циферблату при положении больного лежа на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой основы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при осложненном геморрое выделяется алая кровь, кровотечение имеет артериальный характер.

Другие факторы возникновения геморроя: врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.
Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (комбинированный геморрой).

Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запоре, диарее). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов.

Главный симптом геморроя — кровотечение. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании — струйкой); кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсивными и приводить к анемии больных вследствие своей продолжительности. Боль не является характерным симптомом хронического геморроя. Она наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Различают 4 стадии развития.

• I стадия — узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации иногда выделяется кровь из анального канала.
• II стадия — узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятельно.
• III стадия — узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их рукой.
• IV стадия — выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются.

Основу консервативной терапии составляют диетотерапия, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (диосмин, гесперидии + диосмин, трибенозид + лидокаин, проктоседил*, ректальные свечи гепарин натрия + бензокаин, симетрид* и др.).

• Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью).
• При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами;
• При III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию.
• В IV стадии заболевания метод выбора — геморроидэктомия. Хирургическое лечение (метод Миллигана—Моргана) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек.

К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Тромбоз
Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физической нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Появляются резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование проводить нецелесообразно, оно не дает какой-либо полезной информации.
Лечение. Чаще применяют консервативное лечение: диету с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, нестероидные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично возникают тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных появляются резкие, распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального канала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или черного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии — парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде проводить не рекомендуют.
Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послабляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовоспалительных средств. Местно используют обезболивающие, противовоспалительные и антибактериальные препараты (ауробин*, трибенозид + лидокаин,
ультрапрокт*, левомеколь* и др.). При безуспешности консервативного лечения показано иссечение тромбированных геморроидальных узлов — геморроидэктомия. У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения самостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5-7 дней
показано хирургическое лечение — геморроидэктомия.

Трещина заднего прохода представляет собой хроническую линейную язву нижней части анального канала (90%). Анальная трещина занимает по частоте третье место среди болезней прямой кишки (после колитов и геморроя), ее обычная длина — около 2 см, ширина — 2-3 мм. Наиболее типичная локализация трещин — передняя и задняя комиссуры («зеркальные» трещины), направление продольное. Несколько чаще их наблюдают у мужчин в возрасте 30—50 лет.

Этиология и патогенез. Наиболее частую локализацию анальной трещины в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации и худшим кровоснабжением. Предрасполагающие факторы: колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Вначале трещина представляет собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала (острая трещина). Мягкие края постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины из-за ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани — пограничный анальный угорок. Такую трещину называют хронической.

Клиническая картина и диагностика. В момент дефекации возникают боль, кровотечение. Боли бывают режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или
появляется в конце дефекации в виде капель.

Лечение. Вначале применяют консервативное лечение: слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия, физиотерапевтические процедуры. Используют блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), при длительном спазме сфинктера возможно выполнение инъекции ботулотоксина в заднюю полуокружность внутреннего анального сфинктера. Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безуспешности консервативных методов лечения. Проводят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

Парапроктит (параректальный абсцесс) — острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30% всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5% населения. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30—50 лет.

Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококка, грамотрицательных и грамположительных палочек).  

Пути инфицирования очень разнообразны. Микроорганизмы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазухи. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем.

Классификация

• По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфический, травматический.
• По характеру течения: острый, рецидивирующий и хронический.
• По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.
• По анатомическому признаку: полный, неполный, наружный, внутренний.
• По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.
• По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
• По степени сложности: простой, сложный.