Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного жирового или геморрагического некроза.

Существует более 40 причин развития острого панкреатита. Из них наиболее существенными являются 2 фактора: желчнокаменная болезнь и хронический алкоголизм, надолго которых приходится до 80—90% случаев всех причин возникновения острого панкреатита.
Другие факторы воспаления поджелудочной железы: наследственный панкреатит, стенозирующий папиллит, гиперкальциемия, гиперлипидемия, окклюзия верхней брыжеечной артерии и чревного ствола, портальная гипертензия, а также лекарственные повреждения (тиазидами, диуретиками, эстрогенами, азатиоприном, сульфонамидами, нитрофуранами)

По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют:

• отечный, или интерстициальный, панкреатит;
• жировой панкреонекроз;
• геморрагический панкреонекроз

В зависимости от распространенности процесса различают очаговый, субтотальный и тотальный панкреонекроз.

По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни.

По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют период гемодинамических нарушений — панкреатогенного шока, функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов и период гнойных осложнений, наступающий через 10—15 дней.

При отечной форме панкреатита обнаруживают микроскопические очаги некроза. В связи с отеком поджелудочная железа увеличивается в объеме. У большинства больных развитие патологического процесса останавливается на этой стадии.

При прогрессирующем панкреатите развивается макроскопически заметный жировой некроз. Поджелудочная железа в этих случаях становится плотной, на разрезе имеет пестрый вид из-за множественных очагов некроза.

При геморрагическом панкреонекрозе поджелудочная железа увеличена, плотная, с очагами кровоизлияний вокруг мелких сосудов; в связи с обилием кровоизлияний она становится багрово-черной.

В стадии осложнений очаги некроза и экссудат инфицируются, развиваются перитонит, абсцессы или флегмона забрюшинной клетчатки, перитонеальный сепсис. Позднее образуется одна или несколько ложных кист.

Больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту.

В ранние сроки от начала заболевания объективные данные очень скудные, особенно при отечной форме: бледность кожных покровов, легкая желтушность склер (при билиарном панкреатите), легкий цианоз. Пульс может быть нормальным или ускоренным, температура тела нормальная. После инфицирования очагов некроза она повышается, как при всяком гнойном процессе.

Живот обычно мягкий, все отделы участвуют в акте дыхания, иногда отмечают некоторое вздутие живота. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы)
часто бывает болезненной (симптом Мейо—Робсона).

В связи с парезом и вздутием поперечной ободочной кишки или наличием инфильтрата не удается четко определить пульсацию брюшной аорты (симптом Воскресенского). Перистальтические шумы уже в самом начале развития панкреатита ослаблены, исчезают по мере прогрессирования патологического процесса и появления перитонита. При перкуссии и аускультации грудной клетки у ряда больных выявляют сочетанный с панкреатитом выпот в левой плевральной полости. 

Значительную помощь в диагностике оказывает УЗИ, позволяющее установить этиологические факторы (холецисто- и холедохолитиаз), выявить отек и увеличение размеров поджелудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника.

КТ — более точный метод диагностики острого панкреатита по сравнению с УЗИ. Для ее проведения нет помех. Достоверность диагностики увеличивается при интравенозном или пероральном усилении контрастным материалом. КТ с усилением позволяет более четко выявить диффузное или локальное увеличение размеров железы, отек, очаги некроза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, «дорожки некроза» за
пределами поджелудочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист.

МРТ — более совершенный метод диагностики. Она дает информацию,
аналогичную получаемой при КТ.

Острый панкреатит может сопровождаться многочисленными осложнениями. Наиболее тяжелые из них:

• гиповолемический шок;
• полиорганная, в том числе острая почечная, недостаточность, появляющаяся вследствие прогрессирования ССРВ и развития шока;
• плевролегочные осложнения, проявляющиеся дыхательной недостаточностью в связи с развитием шокового легкого, экссудативного плеврита, ателектаза базальных отделов легких, высокого стояния диафрагмы;
• печеночная недостаточность (от легкой желтухи до тяжелого острого токсического гепатита, развивающегося вследствие перенесенного шока и влияния токсичных ферментов и белковых субстанций);
• абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы в забрюшинной клетчатке, появление которых обусловлено инфекцией, легко развивающейся в очагах некроза;
• наружные панкреатические свищи, которые чаще образуются на месте стояния дренажей или послеоперационной раны;  внутренние свищи обычно открываются в желудок, двенадцатиперстную, тонкую и толстую кишку;
• распространенный гнойный перитонит, возникающий при прорыве парапанкреатического гнойника в свободную брюшную полость или транслокации бактерий из кишечника в свободную брюшную полость; асептический панкреатогенный перитонит становится гнойным;
• кровотечения, возникающие вследствие аррозии сосудов (кровь из брюшной полости выделяется наружу через рану или по каналу дренажа). Внутренние кровотечения чаще всего бывают следствием эрозивного гастрита, стрессовой язвы, синдрома Маллори—Вейсса, а также в связи с нарушениями в системе гемостаза (коагулопатией потребления).

К поздним осложнениям панкреонекроза относят псевдокисты.

Консервативное лечение
Первоочередная задача — снятие боли и спазма сфинктера Одди. С этой целью назначают ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики. Применение препаратов морфинного ряда, вызывающих спазм сфинктера Одди, недопустимо. Для обезболивания вводят также внутривенно капельно декстрозо-прокаиновую смесь (10 мл 1% раствора прокаина и 400 мл
5% раствора декстрозы). 

Одна из основных задач в комплексном лечении острого панкреатита — угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Показана также постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Важную роль в лечении панкреатита отводят угнетению секреторной функции желудка с помощью блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов, антацидов, антихолинергических препаратов (атропина). Эффективные средства подавления экзокринной функции поджелудочной железы — цитостатики (фторурацил, циклофосфамид), синтетические нейропептиды (даларгин*), синтетические аналоги соматостатина (октреотид).

Для борьбы с ферментной токсемией в первой фазе острого панкреатита используют переливание свежезамороженной плазмы, содержащей естественные антиферментные вещества, в частности ингибиторы трипсина, химотрипсина.

Для коррекции ОЦК внутривенно вводят растворы коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем уровня центрального венозного давления и почасового диуреза. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть примерно 1:1.

Парентеральное питание — обязательный компонент лечения, т.к. питание через рот прекращают на 3—5 дней. 

Для дезинтоксикации часто применяют форсированный диурез. 

Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия (цефалоспоринам III-IV поколения, карбапенемам, аминогликозидам), подавляющим развитие грамположительной и грамотрицательной микрофлоры.

Показания к оперативному лечению:

• неуверенность в диагнозе;
• лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескожным дренированием под контролем УЗИ);
• прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения.

Цели хирургического лечения — удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы.