Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun

Желчнокаменная болезнь — распространенное заболевание, развивающееся у людей в возрасте старше 40 лет. У лиц старше 70 лет этот показатель возрастает до 30—40%. Значительно чаще болеют женщины.

Морфологический субстрат желчнокаменной болезни — конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция.

Основное место образования желчных конкрементов — желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. Выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.

В связи с длительным, хотя и нерезко выраженным застоем желчи в пузыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии.

Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно. Конкременты в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого заболевания, при операциях на органах брюшной полости или во время вскрытия. Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется желчной коликой. Причины возникновения болевого приступа — ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, тряской езде, имеют интенсивный режущий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области. Боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже — в область сердца, симулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом).

Осложнения калькулезного холецистита: холедохолитиаз, острый холангит, хронический склерозирующий холангит, синдром Мириззи, рубцовые стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки, внутренние билиодигестивные свищи, водянка желчного пузыря.

Холедохолитиаз — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни, возникающих примерно у 10% больных калькулезным холециститом. У лиц пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2—3 раза чаще. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря при коротком широком пузырном протоке.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает конкременты, находящиеся в общем желчном протоке, свободно поступая в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой.

Желтуха — основной клинический признак холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока. При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявляется тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время. При объективном обследовании нередко определяется увеличенный болезненный желчный пузырь.

Синдром Мириззи характеризуется механической желтухой вследствие сдавления общего желчного протока крупным камнем, расположенным в шейке желчного пузыря, или холедохолитиаза, возникшего за счет пролежня стенки пузыря и протока и формирования холецистохоледохеального свиша. При свищевой форме синдрома довольно часто развивается острый холангит. ЭРПХГ позволяет в большинстве случаев поставить правильный диагноз до
операции. 

Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождаемых механической желтухой (стриктурах желчевыводящих путей, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, злокачественных новообразованиях внепеченочных желчных протоков, фатерова сосочка, головки поджелудочной железы). Холестаз способствует бурному развитию имеющейся в желчи инфекции, стенки желчных протоков воспаляются.

Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных значений, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой.

Лечение острого гнойного холангита заключается, прежде всего, в декомпрессии желчных путей и ликвидации обтурационной желтухи. При желчнокаменной болезни и некоторых ее осложнениях (холедохолитиазе, стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки, синдроме Мириззи) это может быть достигнуто с помощью эндоскопических манипуляций — папиллотомии, литоэкстракции, а при необходимости — и назобилиарного дренирования желчных путей.

Основной метод диагностики желчнокаменной болезни и ее осложнений — УЗИ. При исследовании в просвете желчного пузыря можно выявить плотные эхо-структуры (камни), перемещающиеся при изменении положения тела . Чувствительность метода достигает 96—98%.  

Наиболее информативный способ диагностики холедохолитиаза и стриктур терминального отдела общего желчного протока — ретроградная панкреатохолангиография. 

Лечение. Показание к хирургическому лечению калькулезного холецистита — частые приступы печеночной колики, наличие в пузыре крупных камней, способных вызвать пролежень стенки с последующим образованием пузырнокишечного свища, опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 3% больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью.

Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время является операцией выбора при желчнокаменной болезни. Вмешательство проводят под общим обезболиванием. Пациенту устанавливают в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4 троакара, через которые вводят осветительную систему с видеокамерой и эндохирургические инструменты. Техника лапароскопического удаления желчного пузыря принципиально не отличается от общепринятой методики. Этапы операции те же, что и при
открытой холецистэктомии.