Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun

Перитонит — острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. Отграниченное воспаление брюшины может быть следствием воспалительного инфильтрата или абсцесса, образовавшегося в результате склеивания фибрином органов (сальника, петель кишечника, париетальной брюшины), расположенных рядом с воспалительном очагом. Наиболее часто встречаются аппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, тазовые абсцессы.

По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость выделяют первичный, вторичный и третичный перитониты.

• Первичный перитонит возникает вследствие проникновения инфекции в брюшную полость извне через фаллопиевы трубы, гематогенным, лимфогенным путями. Вызывается обычно мономикробной микрофлорой: Stapyilococus aureus, Enterococcus faecalis, E. coli, Candida albicans.
• Вторичный перитонит возникает вследствие распространения эндогенной инфекции из воспаленных органов, находящихся в брюшной полости, при перфорации или ранении полых органов.
• Некоторые авторы выделяют третичный перитонит, характеризуемый торпидным течением, несмотря на адекватное хирургическое, медикаментозное лечение и иммунотерапию. Третичный перитонит возникает в связи с инфицированием (колонизацией) проксимального отдела кишечника коагулазонегативным стафилококком, синегнойной палочкой, грибами типа Candida и нозокомиальной инфекцией. Этот тип перитонита протекает особенно тяжело.

Самая частая причина перитонита — деструктивный аппендицит (свыше 60%). Далее по частоте следуют деструктивные формы острого холецистита (10%), перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки (7%), острый панкреатит (3%), перфорация дивертикулов и рака ободочной кишки (2%), тромбоз сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки, проникающие ранения живота, несостоятельность швов анастомозов после операций на органах брюшной полости.

Перитонит, как правило, вызывается полимикробной грамположительной и грамотрицательной, анаэробной и аэробной микрофлорой, находящейся в пищеварительной системе.

Кроме микробных перитонитов, выделяют асептические (абактериальные), вызванные попаданием в брюшную полость различных неинфекционных агентов, обладающих агрессивным действием на брюшину (мочи, желчи, желудочного и панкреатического сока, крови).

Особые формы перитонита: карциноматозный (карциноматоз брюшины), ревматический, фибропластический, возникающий при попадании на брюшину талька или крахмала с перчаток хирурга.

По характеру выпота выделяют серозный, фибринозный, фибринозногнойный, геморрагический и гнилостный перитониты.

Диффузный перитонит, имеющийся только в непосредственной близости от источника инфекции в одной анатомической области живота, называют местным. Диффузный перитонит, занимающий несколько анатомических областей живота, называют диффузным распространенным. Поражение всей брюшины именуют общим перитонитом.

По клиническому течению различают острый, подострый и хронический перитониты. Наиболее частая форма — острый перитонит.

Выделяют три стадии (степени тяжести) развития перитонита. Степень тяжести перитонита зависит от тяжести нарушения функций внутренних органов.

• I стадия — легкая, без нарушения функций внутренних органов (стадия компенсации).
• II стадия — перитонит средней степени тяжести (стадия субкомпенсации)с нарушением функций одного из органов (легких, почек, печени).
• III стадия — тяжелый и крайне тяжелый перитонит (стадия декомпенсации) с недостаточностью функций 2-3 органов и более тяжелая форма системной реакции организма на воспаление.

Больные жалуются на интенсивную боль в животе постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Локализация боли зависит от локализации первичного очага воспаления. Боль связана с массивным раздражением многочисленных нервных окончаний брюшины. Любое изменение положения тела сопровождается растяжением того или иного участка воспаленной брюшины, вызывает раздражение огромного рецепторного поля, что усиливает боль. Для того чтобы уменьшить ее, больные стараются лежать неподвижно, избегая лишних движений.
Характерные признаки перитонита — боли в животе, рвота сначала небольшим количеством желудочного содержимого, которая не приносит облегчения. Она связана с переполнением желудка вследствие угнетения моторной активности пищеварительной системы. По мере прогрессирования перитонита рвота становится частой, обильной, приобретает неприятный фекальный запах, обусловленный застоем содержимого в кишечнике, резким увеличением количества бактерий, выделением продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, гниением остатков пищи.

Поверхностная пальпация живота выявляет защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспаленной париетальной брюшины. Мышечная защита наиболее резко выражена при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки («доскообразный живот»). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки может отсутствовать при локализации воспалительного процесса в малом тазу, при поражении задней париетальной брюшины, у недавно родивших женщин, стариков, лиц, находящихся в алкогольном опьянении. Ценным оказывается пальцевое исследование прямой кишки, при котором в случае скопления экссудата в малом тазу определяют нависание и болезненность при давлении на переднюю стенку кишки.

У женщин при исследовании через влагалище можно обнаружить нависание заднего свода, болезненность при смещении шейки матки в стороны и вверх. Характерный симптом перитонита — симптом Щеткина—Блюмберга.

При обзорной рентгенографии живота можно обнаружить скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы при перфорация полого органа, ограничение подвижности диафрагмы при патологическом процессе в верхнем этаже брюшной полости, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, сочувственный плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком. На поздних стадиях перитонита при паралитическом илеусе при рентгенологическом исследовании выявляют уровни жидкости с газом в петлях тонкой и толстой кишки (чаши Клойбера), характерные для паралитической непроходимости кишечника.
УЗИ особенно ценно в диагностике перитонита. Оно позволяет определить воспалительные изменения в желчном пузыре, червеобразном отростке, в органах малого таза, поджелудочной железе и других органах, скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости.

Диффузный гнойный перитонит — абсолютное показание к экстренному
оперативному вмешательству.

Операция при перитоните I—II стадии, не требующая повторной ревизии и санации брюшной полости, может быть проведена лапароскопическим методом.

При открытом оперативном вмешательстве проводят срединную лапаротомию и выполняют все манипуляции, предусмотренные основными принципами лечения распространенного гнойного перитонита:

• Ликвидацию источника перитонита — удаление пораженного органа и всего инфицированного материала, послужившего причиной развития перитонита, удаление нежизнеспособных тканей, зашивание перфоративного отверстия, резекцию нежизнеспособной кишки и т.д.
• Подавление резидуальной инфекции в брюшной полости тщательным промыванием, санацией брюшной полости.
• Для декомпрессии кишечника в тонкую кишку через носовой ход или значительно реже по специальным показаниям через гастростому проводят длинный двухпросветный зонд с множественными отверстиями.

Абсцессы при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлыми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, подпеченочном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, подвздошной ямке, дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразного отростка, желчного пузыря и др.).

Абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т.е. в местах, где происходит наиболее интенсивное всасывание экссудата. Нередко они бывают осложнением различных операций на органах брюшной полости или острых хирургических заболеваний органов живота.