Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun

Сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка развивается у 10—40% больных язвенной болезнью. Причиной чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже — препилорические язвы и язвы пилорического канала.

Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в некоторых случаях вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом, сужения просвета кишки за счет отека слизистой оболочки.

В клиническом течении стеноза различают 3 стадии:

• I — компенсации;
• II — субкомпенсации;
• III — декомпенсации.

Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. Эпизодически бывает рвота, приносящая облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного содержимого. 

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и наполнения в эпигастрии усиливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождаемой урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота. Нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь непереваренной пищи.

В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка.
Состояние больного значительно ухудшается. Отмечается уменьшение диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны контуры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает шум плеска
в желудке.

Больным с признаками обострения язвенной болезни при компенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. В результате исчезает отек слизистой оболочки привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки, уменьшается периульцерозный инфильтрат, улучшается проходимость привратника. В то же время корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Риск операции снижается.

Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.

Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной предоперационной подготовке.

Хирургическое лечение. При компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой или пилоропластикой.

При декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуодетальным стенозом имеется язва желудка, показана стволовая ваготомия с резекцией желудка и анастомозом по Ру или Бильрот-I. При субкомпенсированном стенозе возможно выполнение как ваготомии с дренирующей операцией, так и экономной резекции желудка со стволовой ваготомией. Это зависит от степени сохранения сократительной функции желудка и в каждом конкретном случае решается индивидуально.

Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного язвенного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник.

Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку
поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

Боли при пенетрирующей язве становятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливаются тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Рентгенологический признак пенетрации язвы — наличие глубокой «ниши» в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждают эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах малоэффективно. При пенетрирующей язве показано оперативное лечение. Как правило, выполняют резекцию желудка с удалением язвы или оставлением ее кратера. Стволовую ваготомию с антрумэктомией в ряде стран считают «золотым стандартом» в лечении язвенной болезни.