Bakalavriat. 4 kurs talabalar uchun

Острое воспаление желчного пузыря — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Острый холецистит при желчнокаменной болезни называют калькулезным в противоположность бескаменному, возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре.

Примерно у 90—95% больных острый холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни. Основные причины развития острого холецистита: нарушение оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки, микрофлора в просвете пузыря. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим — с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже — лимфогенным и гематогенным путями

В клинической практике принято выделять три основные морфологические формы острого холецистита: катаральную, флегмонозную и гангренозную (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Катаральный холецистит характеризуется лейкоцитарной, а также лимфоидной инфильтрацией слизистой оболочки пузыря, которая при этом приобретает багрово-красный цвет. Серозный покров желчного пузыря гиперемирован, ярко-красного цвета, сосуды его расширены.

При флегмонозной форме отмечают массивную лейкоцитарную инфильтрацию всех слоев стенки желчного пузыря, местами наблюдают очаги гнойного расплавления, выраженный отек тканей, венозный стаз и микротромбы в сосудах. Слизистая оболочка местами приобретает черный цвет. На серозной оболочке выявляются налеты фибрина. Нередко при флегмонозном воспалении в полости пузыря обнаруживают гной — эмпиема желчного пузыря.

Для гангренозной формы острого холецистита характерны обширные деструктивно-некротические процессы всех стенок желчного пузыря, обусловленные, прежде всего, тяжелыми расстройствами кровообращения. Серозная оболочка желчного пузыря приобретает черно-зеленую окраску. В редких случаях ведущая причина воспаления — газообразующая анаэробная неклостридиальная микрофлора, что сопровождается скоплением газа в просвете желчного пузыря и в его стенках (эмфизематозный холецистит). При этом довольно часто возникает перфорация желчного пузыря.

Катаральный холецистит характеризуется интенсивными постоянными болями в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. Температура тела повышается до субфебрильных значений. Развивается умеренная тахикардия (до 80-90 в мин), иногда наблюдают некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского— Мюсси положительные.В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12×109/л).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных значений, тахикардия возрастает до 100 в мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, лейкоцитоз до 12— 18х109/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Гангренозный холецистит обычно бывает продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, уменьшением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за
счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.

Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ведущая роль принадлежит УЗИ, при котором можно выявить утолщение стенки желчного пузыря, симптом двойного контура, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов исследования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузыре. Оба этих способа могут быть использованы в качестве лечебных процедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дренированием.

Все больные острым холециститом должны находиться в стационаре под
постоянным наблюдением хирурга. При симптомах местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В остальных случаях проводят консервативное лечение.

Холецистэктомия — основное оперативное вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные затруднения в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях.

Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно улиц пожилого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.